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胆囊癌患者个案护理

一、病例基本情况

患者女性，65岁，因“反复右上腹疼痛3个月，加重伴黄疸1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，未予重视。1周前疼痛加剧，呈持续性钝痛，向右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜黄染，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示总胆红素120μmol/L，直接胆红素85μmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶120U/L；腹部B超示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，胆总管扩张，内径1.2cm；腹部CT示胆囊癌伴肝门部淋巴结转移，胆总管下段受压。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者右上腹疼痛NRS评分7分，疼痛影响睡眠及日常生活。

营养状况：患者近1个月体重下降5kg，食欲差，进食后腹胀明显，血清白蛋白30g/L，提示中度营养不良。

黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，提示胆道梗阻。

肝功能：肝功能指标异常，提示肝细胞受损。

（二）心理社会评估

患者得知诊断后情绪低落，焦虑不安，担