颈内静脉置管护理个案.docVIP

一例老年重症肺炎患者颈内静脉置管的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热10天，加重伴呼吸困难3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，高血压病史15年，长期服用硝苯地平缓释片控制血压。入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。胸部CT提示双肺多发斑片状阴影，考虑重症肺炎。实验室检查示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白（CRP）156mg/L，降钙素原（PCT）5.2ng/ml。血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??28mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

为建立有效的静脉通路，保证药物治疗和营养支持，经患者家属知情同意后，于入院当日在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管术，置入7Fr双腔中心静脉导管（CVC），导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处。

二、护理评估

（一）置管前评估

患者全身状况：患者高龄，基础疾病多，营养状况差（体重指数18.2kg/m2），免疫力低下，皮肤弹性差，存在感染风险。

局部情况：右侧颈部皮肤完整，无红肿、破损及瘢痕。颈部活动度尚可，但因呼吸困难，平卧时需抬高床头30°。

心理状态：患者因病情危重、对置管操作不了解，表现出焦虑、恐惧情绪。

（二）置管后评估

导管通畅性：回抽双腔导管均可见暗红色血液，推注生理盐水无阻力，确认导管通畅。

穿刺点情况：穿刺点无渗血、渗液，局部皮肤无红肿、硬结。

患者反应：患者生命体征平稳，无胸闷、气促、呼吸困难加重等不适。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

有感染的风险：与患者免疫力低下、中心静脉导管置入、长期卧床有关。

导管堵塞的风险：与血液高凝状态、药物配伍不当、冲管封管不规范有关。

有导管脱出的风险：与患者意识模糊、躁动、固定不牢固有关。

气体栓塞的风险：与导管连接处脱落、更换输液器或接头时操作不当有关。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、汗液刺激有关。

（二）护理目标

患者住院期间无导管相关性血流感染（CRBSI）发生。

导管保持通畅，无堵塞。

导管在位、固定良好，无脱出。

无气体栓塞等严重并发症发生。

患者皮肤完整，无压疮发生。

四、护理措施

（一）预防感染的护理

严格无菌操作：

进行导管相关操作（如冲管、封管、更换输液器、敷料）时，严格执行手卫生，戴无菌手套、口罩、帽子。

更换敷料时，以穿刺点为中心，用0.5%聚维酮碘溶液消毒皮肤，消毒范围直径≥15cm，待干后再贴无菌透明敷料。

敷料管理：

采用无菌透明敷料固定导管，便于观察穿刺点情况。

敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时立即更换；常规情况下，透明敷料每7天更换1次，如使用纱布敷料则每48小时更换1次。

本案例中，患者因出汗较多，前3天每日更换敷料1次，待病情稳定、出汗减少后，改为每3天更换1次。

导管接口管理：

输液接口（肝素帽或无针接头）在每次使用前用75%乙醇或0.5%聚维酮碘溶液消毒，待干后方可连接输液器。

无针接头每7天更换1次，如有血迹污染或完整性受损时立即更换。

全身抗感染支持：

遵医嘱及时、足量使用广谱抗生素，并根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素。

加强营养支持，通过肠内或肠外营养途径补充蛋白质、维生素等，提高患者免疫力。

病情观察：

密切观察患者体温变化，若出现不明原因的发热（体温＞38℃），应高度怀疑CRBSI，及时报告医生。

观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，导管有无异味。

（二）保持导管通畅的护理

正确冲管与封管：

冲管：每次输液前后、输注血液或血制品后、输注高黏滞性液体（如脂肪乳、TPN）后，以及两种有配伍禁忌的药物之间，均需用生理盐水脉冲式冲管。冲管液量应为导管及附加装置容量的2倍以上，本案例中使用10ml生理盐水进行冲管。

封管：输液结束后，采用正压封管技术。用生理盐水脉冲式冲管后，再用稀释的肝素盐水（浓度为10U/ml）正压封管。双腔导管需分别进行冲管和封管。

合理安排输液顺序：

先输注乳剂，再输注高黏滞性液体，最后输注晶体液。

避免经中心静脉导管输注万古霉素、两性霉素B等对导管有刺激性的药物，如确需输注，应在输注前后用生理盐水充分冲管。

防止导管扭曲、受压：

妥善固定导管，避免导管打折、扭曲。

患者翻身或活动时，注意保护导管，防止牵拉。

及时处理导管堵塞：

若发现导管回抽无血或推注阻力大，应首先检查导管是否打折、受压。

排除上述因素后，可尝试用生理盐水轻柔回抽，严禁暴力推注。若怀疑血栓形成，应遵医嘱使用尿激酶等溶栓药物。本案例中，患者住院期间未发生导管堵塞。

（三）防止导管脱出的护理

妥善固定导管：

采用“S”形或“U”形固定法，将导管固定于皮肤上，避