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肛周皮肤破损护理个案报告

一、患者基本情况

患者女性，68岁，因“反复腹泻伴肛周疼痛1月余”于2025年10月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）。1月前无明显诱因出现腹泻，每日排便5-8次，为黄色稀水样便，伴里急后重感。自行服用止泻药（具体不详）后症状无明显缓解，随后出现肛周皮肤红肿、疼痛，排便时疼痛加剧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。肛周皮肤可见约3cm×4cm大小的破损区域，基底呈红色，表面有少量渗液，周围皮肤轻度红肿。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；血糖（空腹）8.8mmol/L；粪便常规示白细胞（+），潜血试验（+）。

二、护理评估

（一）皮肤状况评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分12分，属于高危人群。肛周皮肤破损情况具体如下：

破损部位：肛周正中偏左区域。

破损面积：约3cm×4cm。

破损深度：表皮层破损，未达真皮层。

渗液情况：少量淡黄色渗液，无异味。

周围皮肤：轻度红肿，皮温略高，触之患者诉疼痛。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为6分。

（二）全身状况评估

营养状况：患者身高158cm，体重48kg，BMI为19.2kg/m2，属于轻度营养不良。血清白蛋白水平为32g/L，低于正常范围（35-50g/L）。

血糖控制：患者糖尿病病史较长，近期血糖控制不佳，空腹血糖持续高于7.0mmol/L。高血糖状态会影响皮肤的修复能力。

排便情况：患者每日排便5-8次，粪便稀薄，排便次数频繁且粪便刺激是导致肛周皮肤破损的主要原因之一。

心理状态：患者因肛周疼痛、排便不适及担心皮肤破损加重而产生焦虑情绪，睡眠质量受到影响。

（三）相关因素分析

主要危险因素

粪便刺激：频繁腹泻导致肛周皮肤长时间受粪便中酶类、细菌等刺激。

潮湿环境：腹泻导致肛周皮肤持续处于潮湿状态，皮肤屏障功能受损。

摩擦力和剪切力：患者排便时用力擦拭，以及床单与皮肤之间的摩擦。

营养不良：低蛋白血症影响皮肤的修复和再生。

高血糖：血糖控制不佳导致皮肤抵抗力下降，伤口愈合延迟。

次要危险因素

年龄：老年患者皮肤弹性差，修复能力减弱。

活动能力：患者因肛周疼痛，活动量减少，局部血液循环相对较差。

三、护理问题

根据护理评估结果，确定患者主要存在以下护理问题：

皮肤完整性受损：与频繁腹泻导致肛周皮肤受刺激、潮湿及摩擦有关。

疼痛：与肛周皮肤破损及炎症刺激有关。

感染风险：与皮肤破损、渗液及患者血糖控制不佳有关。

焦虑：与肛周疼痛、担心病情恢复有关。

知识缺乏：缺乏肛周皮肤护理及糖尿病饮食管理的相关知识。

四、护理措施

（一）皮肤护理措施

保持皮肤清洁干燥

清洁方法：每次排便后，使用温水轻柔清洗肛周皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂。清洗时动作要轻柔，避免用力擦拭，可使用柔软的毛巾或湿纸巾轻轻拍干。

频率：根据患者排便次数及时清洁，一般每日3-5次。

干燥措施：清洗后，使用吹风机（低档风）或柔软的毛巾轻轻擦干肛周皮肤，确保皮肤完全干燥。

皮肤保护

使用皮肤保护剂：在清洁干燥的肛周皮肤上涂抹氧化锌软膏或皮肤保护膜，形成一层保护膜，减少粪便和潮湿对皮肤的刺激。每日涂抹2-3次，或在每次清洁后涂抹。

选择合适的护理用品：使用柔软、透气的棉质毛巾和衣物，避免使用化纤材质的物品。患者排便时，可使用柔软的湿纸巾轻轻擦拭，避免用力摩擦。

伤口护理

伤口清洗：每日使用生理盐水清洗伤口1-2次，去除伤口表面的渗液和坏死组织。清洗时动作要轻柔，避免损伤新生肉芽组织。

敷料选择：根据伤口渗液情况选择合适的敷料。初期渗液较少，使用水胶体敷料覆盖伤口，可保持伤口湿润，促进上皮细胞生长。当渗液增多时，可改用泡沫敷料，吸收渗液，保持伤口干燥。敷料更换频率根据渗液情况而定，一般2-3天更换一次，若敷料渗液饱和则及时更换。

观察伤口情况：每日观察伤口的颜色、渗液量、气味及周围皮肤情况，如有异常及时报告医生。

（二）疼痛护理措施

药物止痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），每次0.3g，每日3次，饭后服用，以减轻伤口疼痛和炎症反应。

非药物止痛

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位，避免压迫肛周伤口。

冷敷或热敷：在伤口疼痛剧烈时，可使用冷敷（每次15-20分钟）减轻局部充血和疼痛；在伤口愈合后期，可使用热敷（每次15-20分钟）促进局部血液循环，缓解疼痛。

分散注意力：通过与患者聊天、听音乐、看电视等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

（三）感染预防措施

严格无菌操作：在进行伤口护理时，严格遵守无菌操作原则，避