脑血肿术后常规护理查房.docVIP

脑血肿术后患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

现病史：患者术后第3天，神志嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，病理征未引出。生命体征：体温37.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单回答问题，但言语含糊，反应迟钝。

瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，提示颅内压可能轻度增高。

肢体活动：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

颅内压监测：ICP维持在15-20mmHg（正常范围0-15mmHg），提示轻度颅内高压。

（二）生命体征监测

体温：37.8℃，考虑术后吸收热或肺部感染可能。

心率：92次/分，稍快，与体温升高及颅内压增高有关。

呼吸：20次/分，节律规整，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

血压：145/85mmHg，控制在目标范围（140-160/80-90mmH