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临床执业医师实践技能

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病例分析——风湿系统疾病

第一节概述

考纲要求：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。

一、风湿血液是一家，进一步检查中常常有血液系统的骨髓检查除外血液系统疾病，请不要遗漏。

二、风湿性疾病诊断公式每章节中分述。

三、工具箱

1.风湿性疾病常用检查项目

一般常规检查

血常规，尿常规，粪隐血试验，肝肾功能

免疫学检查

抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4，抗核抗体，HLA-B27，抗SM抗体，抗环瓜酸肽抗体（CCP）

影像学检查

胸部X线片、双手部X线片检查

血液系统专科

Coombs试验、骨髓检查和铁染色

病理检查

肾活检

2.风湿病的治疗

一般治疗

卧床休息，加强营养，避免紫外线照射

对症治疗

外用药治疗面部皮疹

药物治疗

激素

糖皮质激素

非甾体类抗炎药

布洛芬，双氯芬酸，奈普生

改善病情的抗风湿药

硫唑嘌呤、CTX（环磷酰胺）、MTX（甲氨蝶呤）、CSA（环孢素）

其它治疗

生物治疗

第二节系统性红斑狼疮（SLE）

一、诊断公式

系统性红斑狼疮＝骨关节肿痛＋蝶形红斑＋光过敏＋雷诺现象＋肾功能受损＋ANA阳性＋发热

二、注意事项

风湿性疾病就考系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，从历年考试情况来看没有超出此范围。

SEL几乎100%都有肾脏损害，但有临床表现者约75%，肾脏损伤造成尿毒症死亡是SLE的常见死因，故狼疮肾常常是系统性红斑狼疮的副诊断。

☆例1女性，24岁，面部红斑，多关节肿痛5个月。

患者5个月前开始出现面部红斑，日光照射后明显；双手指，双腕关节肿胀，疼痛，无发热。伴频发口腔溃疡，有脱发。发病以来睡眠，大小便均正常，体重无明显变化。既往体健。无烟酒嗜好。未婚，月经正常，无遗传病家族史。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。面部皮肤发红，可见散在皮疹，高出皮面，无瘙痒及压痛。浅表淋巴结未触及肿大，脸结膜无苍白，巩膜无黄染，舌尖部3mm×3mm溃疡，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手掌指关节，近端指间关节，双腕关节肿胀，压痛（＋）。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt205×109/L。ANA1：640。肝、肾功能正常。粪常规（-）。尿常规：红细胞25～30个/HP，蛋白（+++）。

一、初步诊断4分

系统性红斑狼疮2.5分

狼疮肾炎1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分5分

1.青年女性，慢性病程。0.5分

2.面部红斑，多关节肿痛，光过敏，脱发。1.5分

3.查体：口腔溃疡，双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节肿胀、压痛（＋）。1分

4.ANA阳性。1分

5.尿常规示血尿、蛋白尿。1分女性，24岁，面部红斑，多关节肿痛5个月。

三、鉴别诊断4分

1.类风湿关节炎2分

2.原发性肾小球疾病1分

3.白塞病1分

四、进一步检查5分

1.抗dsDNA抗体，补体C3、C4检查。1.5分

2.24小时尿蛋白定量。1分

3.尿相差显微镜检查。1分

4.肾穿刺活检。1分

5.胸部X线片检查。0.5分

五、治疗原则4分

1.休息，避免日光照射，避免使用可能诱发狼疮的药物。2分

2.糖皮质激素治疗。1.5分

3.免疫抑制剂治疗。0.5分

第三节类风湿关节炎

一、诊断公式

类风湿关节炎＝骨关节肿痛（对称）＋类风湿因子（RF）阳性＋小关节（腕、掌指关节，近端指间关节）＋抗环瓜氨酸肽抗体（＋）

附：风湿性关节炎＝骨关节肿痛（单发）+大关节（膝、踝、肩、肘）

二、注意事项

批改试卷时发现很多考生类风湿性关节炎和风湿性关节炎区分不清，后者大纲不要求，在技能考试中超纲情况非常少，所以不会出现在考试答案中，希望考生注意。

既往考试副诊断超纲出现骨关节炎，实在少见，但临床类风湿关节炎会引起骨关节炎，所以可看出考试贴近临床了。

例1女性，36岁，双手、双膝关节肿痛4个月。

患者4个月前开始无明显原因出现双手、双膝关节肿胀、疼痛。以双手指关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时。3个月前曾因乏力、关节痛到医院检查，诊为“关节炎、贫血”（具体不详），未予治疗。发病以来无发热，无皮