脾破裂中医护理个案.docVIP

脾破裂中医辨证施护个案护理

一、病例资料

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，撞击部位为左上腹，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向左肩部放射，伴头晕、乏力、出冷汗，无恶心呕吐、意识障碍。急诊查腹部CT示：脾破裂（Ⅲ级），腹腔积液（少量）。入院时神志清楚，面色苍白，左上腹压痛明显，反跳痛（±），腹肌紧张，血压90/60mmHg，心率110次/分，舌质淡，苔薄白，脉细数。中医诊断为血证（脾络受损，气随血脱），西医诊断为外伤性脾破裂（非手术治疗指征）。

二、护理评估

（一）病情评估

生命体征：血压偏低，心率偏快，提示存在早期休克表现。

症状体征：左上腹疼痛剧烈，伴头晕、乏力，腹部压痛明显，符合脾破裂出血的典型表现。

辅助检查：腹部CT明确脾破裂分级及腹腔积液情况，为非手术治疗提供依据。

（二）中医辨证

患者因外伤致脾络受损，血溢脉外，气随血脱，故见面色苍白、头晕乏力、脉细数；舌质淡、苔薄白为气血亏虚之象。辨证属脾络受损，气随血脱证。

三、护理诊断

疼痛：与脾络受损、瘀血内阻有关。

有体液不足的危险：与脾破裂出血有关。

焦虑：与担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏脾破裂非手术治疗及康复相关知识。

四、护理目标

患者疼痛缓解，舒适度提高。

患者生命体征平稳，无休克发生。

患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗。

患者及家属掌握脾破裂非手术治疗及