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支气管切开术后的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：65岁

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染

手术原因：患者因COPD急性加重，出现严重呼吸困难、意识模糊，经无创呼吸机辅助通气治疗效果不佳，PaCO?持续升高至85mmHg，为改善通气、降低呼吸功，于2025年10月15日在全麻下行气管切开术，术后转入ICU监护治疗。

既往史：

慢性阻塞性肺疾病病史10年，长期吸烟史（40年，20支/日）。

高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制尚可。

术后初始状态：

气管切开导管（7.5号金属套管）在位通畅，接有创呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO?40%）。

意识模糊，GCS评分10分（E3V2M5），双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

生命体征：体温38.5℃，心率110次/分，血压145/90mmHg，SpO?92%。

肺部听诊：双肺可闻及大量湿啰音，右侧为著。

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血气分析示pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L。

二、护理评估与问题确立

（一）护理评估

生理功能评估

呼吸功能：呼吸急促（28次/分），胸廓起伏减弱，呼吸机辅助通气下仍有明显人机对抗，气道分泌物多且黏稠，色黄。

循环功能：心率偏快，血压轻度升高，末梢循环尚可，皮肤温暖。

神经功能：意识模糊，对疼痛刺激有反应，无肢体偏瘫。

营养状态：身高175cm，体重55kg，BMI17.9（营养不良），白蛋白28g/L。

感染指标：体温升高，白细胞及中性粒细胞比例显著升高，提示存在严重肺部感染。

心理社会评估

患者因突然失去语言沟通能力，表现出烦躁、焦虑，试图拔管。

家属对病情及气管切开术认知不足，情绪紧张，担心预后。

（二）主要护理问题

气体交换受损：与肺部感染、气道分泌物潴留、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱、人工气道建立有关。

体温过高：与肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期慢性疾病消耗、摄入不足有关。

焦虑/恐惧：与沟通障碍、病情危重、环境陌生有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

有脱管的危险：与患者烦躁、导管固定不牢有关。

三、护理目标与措施

（一）护理目标

患者呼吸困难缓解，血气分析指标改善，PaCO?降至正常范围，SpO?维持在95%以上。

气道通畅，分泌物有效清除，肺部啰音减少或消失。

体温恢复正常，感染得到控制。

营养状况改善，白蛋白水平逐步升高，体重增加。

患者情绪稳定，能配合治疗护理，无拔管行为。

皮肤完整，无压疮发生。

导管在位通畅，无脱管事件发生。

（二）护理措施

1.维持有效呼吸，改善气体交换

呼吸机参数调整：根据血气分析结果，动态调整呼吸机模式及参数。初始SIMV模式下，逐渐增加压力支持水平（PSV）至15cmH?O，减少人机对抗；当患者意识转清、自主呼吸增强后，过渡为PSV+PEEP模式，PEEP设置为5cmH?O，防止肺泡萎陷。

呼吸功能监测：每2小时监测生命体征、SpO?及呼吸机波形，观察胸廓起伏、呼吸频率及节律，听诊肺部呼吸音。每日复查血气分析，根据结果调整FiO?，避免氧中毒。

体位管理：抬高床头30°~45°，有利于减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，同时改善通气/血流比例。每2小时翻身、拍背，促进痰液引流。

镇静镇痛：患者烦躁明显时，遵医嘱静脉泵入丙泊酚（0.5~1mg/kg/h）及芬太尼（1~2μg/kg/h），维持RASS评分-2~0分，减少氧耗及人机对抗。

2.保持气道通畅，有效清理呼吸道

气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），保证气道黏膜湿润，防止痰液结痂。每4小时评估痰液黏稠度，必要时增加湿化量或给予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索30mg，每6小时1次）。

吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予100%纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，负压控制在150~200mmHg。根据痰液量及性状，按需吸痰，一般每2小时1次，吸痰后听诊肺部啰音变化。

气囊管理：采用最小闭合容积法充气，每4~6小时放气1次，每次5~10分钟，防止气囊压迫气道黏膜导致缺血坏死。放气前吸净气囊上方分泌物，避免误吸。

胸部物理治疗：每日给予振动排痰仪治疗（频率20~30Hz，时间15分钟/次，每日2次），配合体位引流（右侧卧位，头低脚高15°），促进右侧肺部痰液排出。

3.控制感染，降低体温

抗生素应用：遵医嘱及时准确输注广谱抗生素（亚胺培南西司他丁钠1g，每8小时1次），观察药物疗效及不良反应。

体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃