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肩关节损伤康复护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者，男性，35岁，公司职员。因“右肩关节疼痛伴活动受限1周”入院。患者1周前在篮球运动中不慎摔倒，右手撑地后出现右肩关节剧烈疼痛，当即活动受限，休息后疼痛稍有缓解，但仍无法正常抬举手臂，遂来我院就诊。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（三）体格检查

视诊：右肩关节无明显肿胀、畸形，局部皮肤无破损、淤青。

触诊：右肩关节周围肌肉紧张，喙突下、肩峰下压痛明显，肩关节被动活动时疼痛加剧。

活动度检查：右肩关节前屈约60°（正常约180°），后伸约20°（正常约60°），外展约45°（正常约180°），内收约30°（正常约45°），内外旋活动明显受限。

特殊试验：杜加征（Dugas征）阳性，提示肩关节脱位可能；撞击试验阳性，提示肩峰下撞击综合征可能。

（四）辅助检查

X线检查：右肩关节正侧位片未见明显骨折征象，但可见肩关节间隙增宽，提示肩关节脱位。

MRI检查：右肩关节盂唇损伤，冈上肌肌腱部分撕裂，肩关节腔内少量积液。

（五）诊断

右肩关节脱位（陈旧性）

右肩关节盂唇损伤

右冈上肌肌腱部分撕裂

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者右肩关节疼痛评分（VAS）为7分（0-10分制），疼痛主要集中在肩关节前方及外侧，活动时疼痛加剧，休息时稍有缓解。