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腰骨痛个案护理

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复腰部疼痛3年，加重伴左下肢放射痛1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因弯腰搬重物后腰部疼痛突然加剧，呈持续性钝痛，伴左下肢放射痛（从臀部沿大腿后侧至小腿外侧），咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，行走困难，夜间翻身受限，遂至我院骨科就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：长期伏案工作（教师职业），每日伏案时间约6-8小时；退休后喜爱编织，每日持续坐姿编织2-3小时；缺乏体育锻炼；饮食清淡，睡眠一般，二便正常。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+）（30°），加强试验（+）；左下肢肌力4级，右侧肌力5级；左下肢小腿外侧皮肤感觉减退；双膝腱反射对称存在，左侧跟腱反射减弱。

辅助检查：腰椎MRI示“L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出；腰椎骨质增生”。

诊断：1.腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）；2.原发性高血压1级（中危）。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，患者入院时疼痛评分为7分（“疼痛明显，影响睡眠，需服用止痛药”）；疼痛性质为“腰部钝痛+左下肢放射痛”；诱发因素为“弯腰、咳嗽、翻身”；缓解因素为“平卧硬板床、佩戴腰围”。

（二）身体功能评估

活动能力：Barthel指数评分65分（中度依赖），无法独立完成弯腰、穿脱鞋袜、上下楼梯等动作；

睡眠质量：因疼痛夜间觉醒2-3次，睡眠时长约4-5小时，睡眠质量评分（PSQI）为12分（中度睡眠障碍）；

心理状态：患者因疼痛及活动受限出现焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分58分（轻度焦虑），表现为“担心病情反复、害怕影响生活自理”。

（三）疾病相关知识评估

患者对腰椎间盘突出症的病因、诱发因素、康复锻炼方法认知不足，仅知晓“腰痛要休息”，未掌握正确的坐姿、站姿及搬物姿势。

三、护理诊断

基于患者评估结果，确立以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

优先级

急性疼痛

椎间盘突出压迫神经根、局部炎症反应

高

躯体活动障碍

疼痛、神经根压迫导致下肢肌力减退

高

睡眠形态紊乱

疼痛、焦虑情绪影响

中

焦虑

疼痛持续不缓解、担心疾病预后

中

知识缺乏

缺乏腰椎间盘突出症的预防及康复知识

低

四、护理措施

（一）疼痛管理：缓解急性疼痛

体位护理

指导患者平卧硬板床，保持腰椎生理曲度；仰卧时可在膝下垫软枕，使髋关节、膝关节微屈，减轻腰部肌肉张力；侧卧时可在两腿之间夹软枕，避免脊柱扭曲。

限制腰部活动：急性期（入院1-3天）绝对卧床休息，避免弯腰、久坐、久站；起床时需佩戴腰围（硬质腰围，佩戴时下缘齐髂前上棘，上缘至肋下缘），腰围佩戴时间每日不超过8小时，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

物理因子治疗配合

遵医嘱给予腰椎牵引：每日1次，每次20分钟，牵引重量为体重的1/5-1/4（约10-12kg），牵引时保持腰部放松，观察患者有无头晕、恶心等不适。

给予中频脉冲电治疗：每日2次，每次30分钟，电极片贴于L4-L5椎旁及左下肢疼痛区域，强度以患者耐受为宜，促进局部血液循环、缓解肌肉痉挛。

药物护理

遵医嘱给予非甾体抗炎药（塞来昔布胶囊200mg，每日2次）口服，指导患者餐后服用，观察有无胃肠道不适；

给予肌肉松弛剂（乙哌立松片50mg，每日3次）口服，告知患者可能出现头晕、乏力，服药后避免快速起身或剧烈活动。

疼痛转移干预

指导患者通过听轻音乐、深呼吸训练（腹式呼吸，每日3次，每次10分钟）、渐进性肌肉放松训练（从足部开始，逐组肌肉紧张-放松，每日2次）转移注意力，减轻疼痛感知。

（二）躯体活动障碍护理：恢复功能独立性

肌力训练（急性期后，入院第4天开始）

腰背肌训练：从“五点支撑法”开始，指导患者仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，将臀部抬离床面，保持5秒后放下，每日3组，每组10次；1周后过渡到“三点支撑法”（头、双足支撑），逐渐增加次数至每组20次。

核心肌群训练：指导患者进行“平板支撑”，从每次10秒开始，逐渐延长至30秒，每日2组，每组5次；避免腰部过度用力。

下肢肌力训练：左侧下肢直腿抬高训练，仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5秒后放下，每日3组，每组15次，逐渐增加抬高角度（以不引起疼痛为限）。

日常生活活动指导

指导患者正确的起床姿势：先侧卧→用肘部支撑