腰椎间螺钉内固定术后护理个案.docVIP

腰椎间螺钉内固定术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛6个月，加重1周”入院。患者6个月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解。1周前疼痛明显加重，行走困难，夜间无法平卧入睡，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

入院检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫右侧神经根，相应节段椎管狭窄。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧），腰椎管狭窄症。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路减压、椎间盘摘除、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理措施

（一）体位管理

术后体位管理是预防并发症、促进伤口愈合的关键。患者返回病房后，护士立即协助其取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时内，护士每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时保持脊柱在一条直线上，避免扭曲、旋转，防止内固定松动或移位。翻身时动作轻柔，由两名护士共同完成，一名护士固定患者肩部和髋部，另一名护士协助翻动身体，翻身后在患者背部及臀部垫软枕，保持舒适体位。术后6小时后，患者可适当抬高床头15°-30°，以减轻腹部张力，缓解伤口疼痛。术后第2天，护士指导患者在床上进行四肢活动，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等，防止下肢深静脉血栓形成。术后第3天，患者可佩戴腰围在护士协助下坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

（二）疼痛控制

术后疼痛是患者最常见的不适症状，也是影响患者康复的重要因素。护士采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，每4小时评估一次，并记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。根据疼痛评分结果，遵医嘱给予镇痛药物治疗，如静脉注射氟比洛芬酯、肌肉注射哌替啶等。同时，护士采取非药物镇痛措施，如指导患者进行深呼吸、放松训练，播放舒缓音乐分散注意力，保持病房安静、舒适，调节室内温度和光线等。通过综合镇痛措施，患者的疼痛得到有效控制，术后第1天疼痛评分由8分降至4分，术后第3天降至2分以下。

（三）并发症预防

切口感染预防：术后密切观察切口敷料情况，保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。遵医嘱使用抗生素预防感染，严格执行无菌操作技术，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。术后第3天，患者切口敷料干燥，无渗血、渗液，体温正常，未发生切口感染。

下肢深静脉血栓预防：术后患者卧床时间较长，下肢活动减少，容易发生下肢深静脉血栓。护士指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，每次5-10分钟，促进下肢血液循环。同时，遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，预防血栓形成。观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，如发现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，及时报告医生进行B超检查。术后第5天，患者下肢无肿胀、疼痛，未发生下肢深静脉血栓。

肺部感染预防：术后患者卧床时间较长，呼吸功能减弱，容易发生肺部感染。护士指导患者进行深呼吸训练，每2小时一次，每次5-10分钟，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。术后第3天，患者咳嗽、咳痰有力，肺部听诊未闻及干湿啰音，未发生肺部感染。

泌尿系统感染预防：术后患者留置导尿管，容易发生泌尿系统感染。护士每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液颜色、性状、量，如发现尿液浑浊、有沉淀，及时报告医生处理。术后第3天，患者拔除导尿管，自行排尿通畅，未发生泌尿系统感染。

（四）康复训练

术后康复训练是促进患者功能恢复的重要措施，应根据患者的恢复情况循序渐进地进行。

早期康复训练（术后1-3天）：

踝泵运动：指导患者进行踝关节的背伸、跖屈运动，每小时10-15次，每次5-10分钟，促进下肢血液循环。

股四头肌收缩训练：指导患者进行股四头肌的等长收缩训练，每小时10-15次，每次5-10分钟，增强下肢肌肉力量。

直腿抬高训练：术后第2天，指导患者进行直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加高度，每次10-15次，每日3-4次，防止