一般手术后的即刻护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后即刻护理个案

一、病例基本情况

患者李女士，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。于今日上午9:00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，历时约60分钟，于10:00安返病房。

二、术后即刻评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识状态

患者麻醉未完全清醒，处于嗜睡状态，呼之能应，对答基本切题，遵嘱可做简单动作（如睁眼、抬手）。

（三）管道情况

腹腔引流管：1根，位于右上腹，固定妥当，引流液呈淡血性，量约50ml，引流袋位置低于切口平面。

静脉输液通路：1条，右前臂留置针，通畅，无渗血渗液，正在输注0.9%氯化钠注射液500ml+头孢呋辛钠1.5g，滴速为40滴/分。

导尿管：1根，通畅，尿液呈淡黄色，量约100ml。

（四）伤口情况

腹部有4个腹腔镜手术切口，均用无菌敷料覆盖，敷料干燥，无渗血渗液。

（五）疼痛评估

患者主诉右上腹轻微胀痛，数字疼痛评分（NRS）为2分，可耐受。

（六）其他

患者面色红润，皮肤温暖干燥，无明显脱水征。

三、术后即刻护理措施

（一）体位护理

去枕平卧位：术后6小时内，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸引起窒息或吸