心绞痛发病后护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，退休教师，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测；有20年吸烟史，每日约15支，已戒烟5年；否认糖尿病、高血脂病史。

主诉：患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前患者在散步时再次出现胸痛，程度较前加重，伴出汗、乏力，休息10分钟后症状仍未缓解，遂由家属送至我院急诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常参考值0.04ng/ml）；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；胸部X线片未见明显异常。

诊断：1.不稳定型心绞痛（低危组）；2.高血压病3级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度为5分（采用数