肌力增长的护理个案.docVIP

一例脑卒中后肢体肌力下降患者的肌力增长个案护理

一、患者基本信息

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年8月15日

入院诊断：右侧基底节区脑梗死（恢复期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：左侧肢体无力伴活动受限2个月

患者2个月前突发左侧肢体无力，伴言语含糊，急诊诊断为“脑梗死”，经溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后病情稳定，但遗留左侧肢体肌力下降，为进一步康复入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病史5年，未规律服药。

二、护理评估

（一）身体评估

肌力分级：采用Lovett分级法评估，左侧上肢肌力1级（可见肌肉收缩，但无关节活动），左侧下肢肌力2级（肢体可在床面平移，但无法抗重力抬起）。

肌张力：左侧肢体肌张力增高，改良Ashworth分级为1+级（被动活动时在关节活动范围后50%出现阻力）。

关节活动度：左侧肩关节前屈、外展受限（被动活动范围约80°），左踝关节背屈受限（被动活动范围约5°）。

平衡功能：坐位平衡1级（需辅助维持平衡），站立平衡0级（无法站立）。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分20分，属于重度依赖（进食、穿衣、转移均需他人协助）。

（二）心理社会评估

患者因肢体功能障碍出现焦虑、抑郁情绪，担心无法恢复正常生活，对康复治疗信心不足。家属对患者的病情较为担忧，但能积极配合治疗。

（三）实验室及影像学检查

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