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胃全切术后二年的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2023年10月15日

出院时间：2023年10月25日

主诉：胃全切术后二年，近一月出现进食后腹胀、腹泻，伴体重下降3kg。

二、病情概述

患者于2021年10月因“胃低分化腺癌”行腹腔镜下全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术，术后病理提示：胃体部低分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移（2/15），术后分期为pT4aN1M0，ⅡB期。术后规律行XELOX方案化疗6周期，末次化疗时间为2022年4月。化疗结束后定期复查，肿瘤标志物（CEA、CA199）及胸腹部CT均未见明显异常。

近一月来，患者无明显诱因出现进食后腹胀，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无黏液脓血，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、乏力。自行服用“蒙脱石散”效果不佳，体重较前下降3kg。为进一步诊治收入我科。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，体重52kg（身高170cm，BMI17.8kg/m2，轻度营养不良）。

症状体征：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，无气过水声。

实验室检查：

血常规：Hb110g/L（轻度贫血），WBC5.6×10?