乳腺癌根治术后上肢护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后上肢淋巴水肿个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李女士，48岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，月经初潮13岁，经期规律，家族中母亲患有乳腺癌（55岁确诊）。

主诉：左乳无痛性肿块3个月，伴左上肢酸胀1周。

现病史：患者3个月前自检发现左乳外上象限约2cm×1.5cm肿块，质地硬、边界不清、活动度差，无压痛及乳头溢液；1周前出现左上肢抬举时酸胀感，未予重视。就诊于我院乳腺外科，乳腺超声提示“左乳外上象限低回声结节（BI-RADS4C类）”，钼靶提示“左乳钙化灶，考虑恶性病变”。行空心针穿刺活检，病理回报“左乳浸润性导管癌（Ⅱ级），ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（30%）”。

手术情况：2025年10月12日在全麻下行左乳改良根治术（保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝Ⅰ-Ⅱ组淋巴结12枚，其中2枚见癌转移），手术时长150分钟，术中出血约80ml，术后留置腋窝引流管1根（引流液初始为淡红色血性液，术后第3天转为淡黄色浆液性）。

二、术后上肢护理问题及评估

术后第1天至第7天，通过视诊、触诊、功能评估及患者主诉，识别出以下核心护理问题：

护理问题

评估依据

上肢淋巴水肿风险

腋窝淋巴结清扫后淋巴回流受阻；术后患肢制动导致静脉回流减慢；患者主诉左上肢“发沉、紧绷”

肩关节活动受限

术后切口疼痛（VAS评分4-5分）；患者因恐惧牵拉伤