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腹式子宫切除术后护理个案报告

一、病例基本信息

患者张女士，48岁，因“月经量增多伴经期延长1年，加重3个月”入院。入院诊断为子宫腺肌病，经充分术前评估后，于2025年10月15日在全麻下行腹式全子宫切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。

引流情况：留置盆腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml，引流管通畅，固定良好；留置导尿管1根，尿液清亮，量约300ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

其他：患者意识清楚，精神状态尚可，未排气，无恶心呕吐，双下肢活动正常。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复存在一定焦虑，担心手术效果及术后生活质量，尤其是对“失去子宫”存在心理压力，家属陪伴在侧，支持系统良好。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术切口刺激有关

术后48小时内患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动

2.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

住院期间患者无切口感染、泌尿系统感染及盆腔感染征象

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