腰椎手术病人的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：52岁

职业：建筑工人

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月18日

出院日期：2025年10月28日

主诉

反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周。

现病史

患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢放射性麻木感，疼痛沿左侧臀部放射至小腿外侧，劳累后加重，休息后可缓解，未规律治疗。1周前因搬运重物后症状突然加重，腰部活动受限，左下肢麻木疼痛明显，无法行走，遂至我院就诊。

既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。

腰部：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，左踝反射减弱。

辅助检查

腰椎MRI（2025-10-15）：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，相应节段椎管狭窄。

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等术前检查未见明显异常。

诊断

腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）

高血压病1级（中危）

手术方式

腰椎后路椎