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脑血栓偏瘫的护理个案.doc

脑血栓致右侧肢体偏瘫患者的个案护理

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。无吸烟、饮酒史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统：神志清楚，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质大致正常。糖化血红蛋白7.8%。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体完全瘫痪，无自主活动，存在关节僵硬风险。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，易发生压疮。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在吞咽困难，需鼻饲饮食。

排泄功能：因长期卧床，存在便秘风险；留置导尿管，需预防尿路感染。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，营养中等。但因吞咽困难，需通过鼻饲保证营养摄入。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝配合治疗。