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压疮的评分护理个案.doc

老年脊髓损伤合并Ⅲ期骶尾部压疮个案护理报告

一、患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年3月15日

入院诊断：①脊髓损伤（T12-L1椎体骨折伴不完全性截瘫）；②骶尾部Ⅲ期压疮；③2型糖尿病；④高血压3级（很高危）。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，胰岛素皮下注射治疗，血糖控制不佳（空腹血糖8.5-10.2mmol/L）。

入院时压疮情况：骶尾部可见一5cm×4cm的Ⅲ期压疮，创面基底呈红色，覆盖约30%黄色腐肉，渗液量中等，无明显异味，周围皮肤红肿、温度稍高。患者因截瘫长期卧床，双下肢肌力0级，大小便失禁，营养状况较差（BMI17.2kg/m2，血清白蛋白28g/L）。

二、压疮评估

（一）风险评估：Braden评分

根据Braden压疮风险评估量表，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力/剪切力6个维度进行评分：

感知能力：因截瘫，患者对骶尾部疼痛、不适的感知能力完全丧失，评分为1分。

潮湿程度：大小便失禁，需频繁更换纸尿裤，皮肤持续处于潮湿状态，评分为1分。

活动能力：长期卧床，无自主活动能力，评分为1分。

移动能力：无法自主翻身或调整体位，需依赖他人协助，评分为1分。

营养状况：BMI＜18.5，血清白蛋白＜30g/L，进食量少，评分为2分。