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家庭医生签约知情同意书

一、签约双方基本信息

（一）甲方（提供服务方：家庭医生服务团队）

1.所属机构：______社区卫生服务中心/乡镇卫生院

2.团队编号：______

3.主责家庭医生姓名：______执业资质：□执业医师□执业助理医师医师资格证书编号：______执业证书编号：______联系电话：______

4.团队组成成员：公共卫生医师______、注册护士______、上级医院下沉/多点执业专科医师______、乡村医生______、健康管理师______、中医药技师______、社会志愿者______

5.固定服务地点：______社区卫生服务站/______村卫生室/中心（卫生院）门诊______诊室

6.固定服务时间：法定工作日上午______-______下午______-______，预约上门服务可协商约定非工作日时间，24小时健康咨询热线：______

（二）乙方（签约服务对象）

1.基本信息：姓名______性别______身份证号______联系电话______居住地址______户籍地址______医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□自费□公费医疗□其他______

2.人群分类：□普通健康人群□0-6岁儿童□孕产妇□≥65岁老年人□原发性高血压患者□2型糖尿病患者□