家庭医生知情同意书模板.docxVIP

家庭医生知情同意书模板

一、签约双方基本信息

（一）服务提供方（家庭医生团队）

家庭医生团队所属医疗机构：________________________

机构地址：________________________24小时咨询投诉电话：________________________

家庭医生团队编号：________团队负责人（家庭医生）：________职称：________执业资质：□全科医学□中医全科□其他________执业证书编号：________联系电话：________

团队成员信息：

1.公卫医师：姓名________联系电话________

2.社区护士：姓名________联系电话________

3.健康管理师：姓名________联系电话________

4.其他辅助人员（乡村医生/社区药师/营养师）：姓名________岗位________联系电话________

（二）服务接受方（签约居民）

姓名：________性别：________出生日期：______年____月____日身份证号码：________________________

联系电话：________________________常住地址：________________________

医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□其他______