手术病历质量评价标准与考核办法.docxVIP

手术病历质量评价标准与考核办法

第一章总则

一、制定目的

为进一步规范全院手术类病历书写行为，强化手术全流程医疗文书管控，减少因病历书写不规范引发的医疗安全隐患，保障手术患者合法权益，切实提升外科系统整体医疗质量，结合全院临床运行实际制定本评价标准与考核办法。本办法覆盖手术从术前评估、术中操作到术后康复全周期的所有医疗文书节点，所有考核规则全部量化可执行，无模糊裁量空间，确保质控工作公平公开公正。

二、适用范围

本办法适用于全院所有开展手术操作的临床科室，包括外科各亚专业、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入放射科、麻醉科等所有涉及有创操作类手术的科室，覆盖所有在岗执业医师、进修医师、规培医师、实习医师、麻醉医师、手术室护理人员的手术相关文书书写行为，所有一级、二级、三级、四级手术及日间手术、急诊手术的病历全部纳入本办法的考核范围。

三、执行依据

本办法所有评价条款全部符合现行国家及行业相关规范要求，具体执行依据包括《中华人民共和国医师法》（中华人民共和国主席令第94号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构手术分级管理办法》（国卫医发〔2022〕30号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《手术安全核查制度》（卫办医