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康复科病案书写与管理规范（完整版）

本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《康复医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2012〕31号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）、GB/T31773-2015《康复医学服务基本术语》制定，适用于所有开展康复医学诊疗服务的各级各类医疗机构，所有在岗康复医师、康复治疗师、康复护士、病案管理人员必须严格遵照执行。

第一章总则

一、制定目的与适用范围

1.本规范旨在统一康复专科病案的书写标准，强化康复病案全流程管理，保障康复医疗服务的安全性、可追溯性，维护患者和医疗机构双方的合法权益。所有开展门诊康复、住院康复、重症康复、儿童康复、工伤康复、居家康复服务的场景，其病案书写与管理全部纳入本规范约束范围。

2.本规范覆盖康复诊疗全周期的所有记录类型，包括康复专科评定记录、康复治疗实施记录、康复护理记录、康复随访记录、康复疗效评估报告等所有与康复服务相关的医疗文书，不得遗漏任何环节的记录要求。

二、基本执行原则

1.所有康复病案书写必须严格遵循客观真实原则，所有记录内容必须是诊疗过程中实际发生的事实，不得虚构、臆造患者的功能数据和治疗过程，所有量化评定结果必须现场采集、现