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起搏器植入知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：________________________________________________________________身份证号：__________________________有效联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________有效联系方式：__________________________

为充分保障您的知情同意权利，我方将严格按照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及诊疗规范的要求，就您本次拟接受的心脏起搏器植入术相关信息向您进行全面、客观、准确的告知，您可就任何存疑内容向经治医师提出问询，医师将为您作出明确解答。您有权在充分了解相关信息后自主决定是否接受本次治疗，您的选择不会影响后续的常规医疗服务。

一、病情与诊疗必要性说明

您目前经心电图、动态心电图、心脏超声等相关检查明确诊断为______，经医师评估符合《中国心动过缓起搏治疗指南（2021）》《中国心脏再同步化治疗指南（2021）》《中国植入型心律转