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中医医院整体服务满意度问卷

一、填写说明

本次调查由医院服务质量持续改进部门组织开展，旨在全面收集就诊患者、陪同家属对我院整体医疗服务的真实评价，准确梳理现有服务环节存在的问题，进一步提升中医药服务能力与患者就医体验。本次调查全程采用匿名形式，所有数据仅用于服务质量统计分析，不会与您的个人诊疗信息绑定，也不会对您后续在我院的就诊、治疗产生任何不利影响。请您根据自身就诊或陪同就诊的真实感受填写，若您未体验过某一模块的服务，只需勾选“不涉及本项”即可，无需强行作答。本次调查大约占用您5-8分钟时间，感谢您的支持与配合。

所有模块满意度评价选项统一设置为：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□不涉及本项，后续模块不再重复标注选项。

二、就诊基本信息

请您根据实际情况勾选对应选项：

1.您的身份是：

□门诊就诊患者□住院就诊患者□门诊患者陪同家属□住院患者陪同家属

2.您的年龄区间是：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的性别是：

□男□女

4.您的医疗保障类型是：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地异地住院/门诊直接结算医保□全自费□商业医疗保险□公费医疗□其他________

5.您近一年来在我院就诊（含陪同就诊）的累计次数是：

□首次就诊□2-3次□4