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医保科规范用药防止违规套取方案

一、总体工作目标

为进一步规范医疗机构临床用药行为，堵塞医保基金监管漏洞，坚决打击通过虚开用药、分解处方、串换药品等方式违规套取医保基金的行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医保定点管理暂行办法》《医疗机构处方管理办法》等法律法规及政策要求，结合本院实际运行情况，制定本实施规范方案。本方案实施周期为12个月，通过全流程闭环管理，实现以下量化工作目标：本院医保处方合格率从当前的92.1%提升至98%以上，违规套取医保基金行为零发生，不合理用药占比控制在1%以内，医保基金使用合规率达到99.5%以上，限定适应症用药佐证材料留存率100%，处方审核违规拦截率不低于98%，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。

二、违规套取用药核心风险点排查梳理

据国家医保局2023年医保基金飞行检查公开通报数据，全年共检查2478家定点医疗机构，查出各类违规问题金额287.8亿元，其中用药类违规问题金额136.2亿元，占全部违规金额的47.3%；用药类违规中，通过虚开药品、串换药品、超量开药等方式套取医保基金的问题金额占比达到62.8%，是医保基金流失的主要渠道之一。结合本院近年医保检查情况，梳理出四类核心违规风险点：

（一）处方开具环节风险

1.分解处方规避限额：部分医师为了帮参保人多开医保药品，将单次就诊应开的药品分解为多张处方，规避本院单次门诊