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医保科对医疗行为自查排查总结

为严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求，落实国家医保局《2024年医疗保障基金监管工作要点》及省、市、区医保部门关于开展定点医疗机构自查自纠的部署要求，常态化打击医保领域违法违规使用基金行为，筑牢基金安全底线，我院医保科于2024年5月10日至5月30日组织开展了全院2024年1-4月定点医疗服务行为专项自查排查，本次排查覆盖全院所有临床科室、医技科室、收费及药房部门，累计排查出院病例3217份、门诊处方12456张、收费单据160109份，现将自查排查情况总结如下：

一、自查排查工作开展情况

本次自查排查由医保科牵头，联动医务部、护理部、财务科、信息科、纪检监察室共同开展，共分为三个阶段推进：

（一）部署准备阶段

成立了由分管医疗的副院长任组长，医保科科长任副组长，各相关职能部门负责人、各临床科室医保联络员为成员的专项自查工作组，明确了“全覆盖、零容忍、严排查”的工作要求，梳理了12类医保违规排查清单，具体包括：冒名就医、虚假住院、挂床住院、分解住院、过度检查、过度用药、串换诊疗项目/药品/耗材、重复收费、超标准收费、自立项目收费、高套DRG分组、未按规定告知自费项目等，同时明确了排查标准、责任分工和时间节点，组织所有参与排查的工作人员开展1次专项培训，统一排查尺度，确保排查规范统一。

（二）排查实施阶