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自费(大额)项目知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

病案号：__________联系电话：__________________________住址：__________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________________________

诊断：__________________________拟定自费项目名称：__________________________

项目实施科室：__________项目实施医师：__________职称：__________联系电话：__________________________

填写日期：______年______月______日

二、自费项目基本情况说明

2.1项目属性界定

本次拟实施的项目属于国家及地方基本医疗保险、工伤保险、生育保险报销目录外的全额自费项目，未纳入任何政府主导的医疗保障支付范围，也不属于商业医疗保险常规赔付范畴（具体赔付规则以患者所购保险合同约定为准）。项目总费用为人民币__________元（大写：__________________________），费用构成如下：

费用类别