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尺骨骨折手术知情同意书.docx

尺骨骨折手术知情同意书.docx

    尺骨骨折手术知情同意书

    一、患者基本信息与诊断确认

    项目

    内容

    患者姓名

    （患者本人实名填写）

    性别

    □男□女

    年龄

    ____周岁

    住院号/门诊号

    ____________________

    术前诊断

    尺骨骨折（具体分型见下）

    拟施手术名称

    尺骨骨折切开复位内固定术

    手术日期

    __年月__日

    手术医师

    主刀：________助手：________

    骨折分型（影像学确认）：根据术前X线片/CT三维重建，骨折位于尺骨□近段□中段□远段；骨折形态为□横形□斜形□螺旋形□粉碎性（AO分型__型）；□开放性骨折（Gustilo__型）□闭合性骨折；□合并桡骨骨折（osseous

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