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股骨粗隆间骨折手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断告知

本章要求患方逐项核对以下信息。任何一项关键信息与实际不符（如手术侧别、过敏史、既往病史）都必须在签字前指出并更正，否则将直接影响术中安全决策。

1.1患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

XXX

性别

□男□女

年龄

XX岁

病案号

XXXXXXXXXX

床号

X床

入院日期

XXXX年XX月XX日

科室

骨科（创伤专业组）

手术侧别

□左侧□右侧

药物过敏史

□无□有（具体药物：______________）

过敏反应表现

□皮疹□呼吸困难□过敏性休克□不详

既往病史（可多选）

□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□脑卒中史□长期使用糖皮质激素□凝血功能异常□其他：________

当前抗凝/抗血小板用药

□无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□利伐沙班/达比加群□其他：________

1.2诊断与影像学分型

患者目前诊断为股骨粗隆间骨折（疾病编码S72.1），致伤原因：__________________，受伤至入院时间：__小时。影像学检查（X线/CT）已完成，按AO/OTA分型为：

分型

描述

稳定性判断

31-A1型

顺粗隆间简单骨折，后内侧皮质完整

稳定型

31-A2型

多块骨折，后内侧皮质粉碎

不稳定型

31-A3型

逆转子间型或横行骨