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临床营养门诊肠外营养支持知情同意书

患者姓名：__________性别：______年龄：______病历号：__________

诊断：____________________________________________________

住院/门诊号：__________

一、病情与营养支持目的

您目前因疾病状态（如进食不足、消化道功能障碍、高代谢需求、术前/术后恢复期或慢性消耗性疾病）导致经口进食和/或肠内营养无法满足机体对能量、蛋白质、脂肪、维生素及矿物质的需求。经专业营养评估，您存在营养不良或营养风险，为避免营养不良加重原发疾病、影响器官功能及预后，临床营养医师建议行肠外营养支持治疗。肠外营养的目的是通过静脉途径提供安全、合理、均衡的营养底物，维持或改善您的营养状况，促进疾病康复，减少感染和并发症，提高生活质量。

二、肠外营养支持方案

1.营养液成分：根据您的身高、体重、疾病代谢特点及实验室检查结果，个体化配置肠外营养液，主要包含：

氨基酸（提供蛋白质合成底物）；

葡萄糖（提供碳水化合物能量）；

脂肪乳（提供必需脂肪酸及能量）；

电解质（钠、钾、钙、镁、磷等）；

多种维生素（水溶性及脂溶性）；

微量元素（锌、铜、硒、锰、铬等）；

胰岛素（根据血糖水平调整）；

其他药物（如必要时加入抑酸剂、保肝药等）。

2.输注方式：首选经外周静脉输注（适用于短期