院感先进经验全院推广制度.docxVIP

院感先进经验全院推广制度

一、总则

第一条为进一步推动医院感染防控先进经验的转化应用，持续降低医院感染发生率，提升全院院感防控整体水平，保障医疗质量与医疗安全，结合本院实际，制定本制度。

第二条本制度所称院感先进经验，是指经循证验证或临床实践证实，能够有效提升院感防控效率、降低医院感染发生风险、改善院感防控核心指标的院感防控技术、管理方法、操作流程等创新成果，包括外部引进成果、院内自创成果、改良优化成果三类。

第三条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及全体医务人员、工勤人员，院感先进经验的遴选、转化、推广、监测、评估、激励全流程管理均遵循本制度。

第四条院感先进经验全院推广坚持“循证验证、安全有效、分层推广、持续改进”的原则，所有推广的经验必须经过临床验证，确保数据真实、效果可靠，杜绝未经验证的经验盲目推广。

二、院感先进经验的遴选认定标准与流程

（一）遴选认定标准

1.外部引进类先进经验：指由国家级、省级院感质控中心、中华预防医学会医院感染控制分会等国家级权威学术组织发布，纳入循证指南推荐，被国内至少5家三级甲等医院临床应用验证，核心院感指标较应用前改善幅度≥20%，无严重不良事件报告的院感防控技术或管理方法。

2.院内自创类先进经验：指本院各部门自主探索形成，符合国家院感防控相关规范要求，经本科室连续6个月以上前瞻性监测，原始数据完整可追溯，核心