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胆囊结石并胆囊炎-完整病历

姓名：[患者姓名]性别：女年龄：52岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：家庭主妇籍贯：陕西省渭南市蒲城县现住址：陕西省渭南市蒲城县桥陵镇某村入院日期：2024年4月14日09:30记录日期：2024年4月14日10:45病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复右上腹胀痛3年，再发加重伴发热、恶心呕吐2天。

现病史：患者3年前（2021年5月）参加亲属婚宴时进食较多红烧肘子、油炸油糕等高脂食物后2小时，出现右上腹胀痛，疼痛VAS评分4分（0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛），伴右侧肩背部酸胀放射痛、嗳气、口苦，无发热、皮肤巩膜黄染，无恶心呕吐、反酸烧心，无呕血黑便，休息1小时后症状无缓解，就诊于当地村卫生所，查体提示右上腹压痛，考虑“胆囊炎”，予头孢曲松钠2g静脉滴注每日1次、盐酸消旋山莨菪碱10mg静脉推注每日1次，治疗2天后症状完全缓解。此后患者未规律进行腹部超声等系统检查，期间症状反复发作，年均发作2-3次，多在进食油炸食品、动物脂肪、饱餐或劳累后诱发，发作时疼痛VAS评分3-5分，自行口服消炎利胆片6片每日3次，或于就近诊所输注抗生素2-3天后症状可缓解，因对手术存在顾虑，未到上级医院进一步规范诊治，日常已刻意减少高脂食物摄入，但仍偶有饮食不当后不适。2天前（2024年4月12日）患者子女周末归家，午餐时进食红烧肉、炸带鱼等