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胆结石术后病历书写模板范文

2024-05-1811:30术后首次病程记录

患者李XX，女，56岁，住院号20240512049，因“反复右上腹疼痛3年，再发加重伴皮肤巩膜黄染3天”于2024-05-1209:12以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作、胆总管继发性结石、梗阻性黄疸、急性胆管炎”收入院，完善术前检查、控制胆道炎症后，今日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术+腹腔粘连松解术，手术于当日08:00开始，11:00结束，术毕于11:20安返普外科病房，麻醉苏醒Steward评分6分（清醒程度2分、呼吸道通畅程度2分、肢体活动度2分），神志清楚，对答切题，呼吸道通畅，无舌根后坠、呼吸困难表现。

术中详细情况：患者取仰卧分腿位，全麻插管成功后常规消毒铺巾，脐下做1.0cm弧形切口，穿刺建立CO2气腹，气腹压力稳定维持在12-14mmHg，置入10mmTrocar及腹腔镜镜头，直视下分别于剑突下2cm做1.0cm切口、右侧腋前线肋缘下2cm做0.5cm切口，置入相应大小Trocar作为操作孔。探查见腹腔内大网膜与胆囊床、肝右叶前缘呈膜性粘连，覆盖胆囊浆膜层，钝锐结合分离粘连，充分显露胆囊及肝十二指肠韧带；探查见胆囊大小约8.5cm*4.2cm，浆膜层充血水肿明显，胆囊壁增厚约0.5cm，与周围组织无致密粘连，胆囊三角区因炎症水肿解剖结构欠清晰，仔细分