补片修补术治疗腹壁巨大切口疝的临床体会.docVIP

补片修补术治疗腹壁巨大切口疝的临床体会 切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率为2%-10% 。近年来，随着外科技术的不断进步及生物材料的广泛应用，切口疝修补的技术难度已显著下降。疝环最大直径≥10cm的腹壁巨大切口（abdominal giant incisional,AGIH）对机体影响较为严重，且复发率高、治疗棘手，常给患者带来巨大的痛苦与沉重的经济负担，甚至造成患者死亡。我院自2009年5月至2013年5月采用补片修补术治疗AGIH共10例，治疗效果满意，现将诊治体会报告如下。 一、资料与方法 1.一般资料：本组共10例，男7例，女3例。年龄38~70岁,平均年龄59岁。疝环最大直径10.3~21cm，平均直径14.5cm。初次切口疝8例，复发疝2例，为肌前补片置入修补后复发。中线切口疝4例，侧腹壁切口疝6例。发病原因为切口感染4例，咳嗽或便秘导致腹内压升高4例，糖尿病1例，长期应用激素1例，发病时间为术后4~16个月。病人合并糖尿病3例，前列腺肥大1例，慢性阻塞性肺气肿1例，低蛋白血症1例，肾功不全1例，冠心病2例。疝囊最大者为21×10cm。 2.修补材料：美国巴德公司的复合补片（Composix补片）和Marlex网片。 3.手术方法：常规术前准备，并强调对心肺功能的专科检查，对相关并发症控制平稳后再手术。患者均采用腹带束扎腹部准备2-4周以上。预防性应用抗生素，肠道准备，术前留置导尿管、胃肠减压。本组10例病例中8例采用肌后腹膜前补片修补法，2例采用腹腔内补片修补法。 现分别介绍此两种补片修补法： ⑴肌后腹膜前补片修补法：沿原手术切口逐层切开皮肤、皮下组织，切除疝表面原切口瘢痕组织及膨隆的皮肤。充分游离皮下组织后寻找疝囊，松解疝囊周围粘连。显露疝环，向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘之间的间隙，使游离范围超过疝环边缘3~5cm以方便留置补片。游离过程中，应充分保持疝囊及腹横筋膜的完整。游离腹直肌前鞘腹侧至疝环外2~3cm以方便缝合、固定补片。游离结束后，可用7号线将疝环的上、下端分别缝闭3~4针以减小腹壁缺损面积。还纳疝囊，将补片修剪适当后平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘间，疝环周边1~2cm用Prolene线将补片与腹直肌前、后鞘缝合固定。固定时，应将腹直肌前后鞘向内适当牵拉以保持补片平整。彻底止血，于皮下和补片间留置闭式负压引流管。 ⑵腹腔内补片修补法：沿原切口或切口旁进入腹腔，细致分离小肠与腹壁间粘连组织，测量腹壁缺损范围。选用大小合适的Composix补片留置于缺损处，并将防粘连的膨体聚四氟乙烯面朝向腹腔，补片四周均超出疝环边缘约5cm。采用双圈法进行固定：外圈围绕补片每隔3~4cm，进针距靠近补片边缘，缝线为单股的0#聚丙烯线，将固定补片的缝线用穿线针全层腹壁拉出收紧打结固定于皮下；内圈间隔3-5cm与对应疝环处缝合再固定一周，补片前放置两根乳胶引流。 二、结果 本组10例患者术后均嘱其卧床休息1~2d，并给予抗炎、化痰、支持治疗。严密观察呼吸、循环及消化系统功能变化。2例患者因腹胀明显给予持续胃肠减压4~6d。术后局部沙袋压迫8~13d，常规应用抗生素3~5d。2例因体温持续38°C以上而延长至8d，但未发生切口感染。术后5~6d拔除引流管，3例因引流量30ml·d-1而在术后7d才拔除引流管。2例患者合并前列腺肥大留置尿管8d。1例术后出现肠梗阻留置肠梗阻导管5d后恢复正常。所有切口均一期愈合。所有患者术后恢复顺利，无严重并发症，均痊愈出院，平均住院15d（11~20d）。随访1~4年，无复发，疗效满意。 讨 论 切口疝是腹内脏器、组织经手术切口所致缺损突出于体表面而形成的疝，发病率占腹外疝的第3位，可分为中线疝和侧腹壁疝，多发生在腹部手术4个月后，好发于旁正中切口，老年人发病率高。切口疝的发生常与切口感染、腹内压骤增、手术缝合技术欠佳及患者一般状态差等因素密切相关。本组10例患者疝环平均直径14.5cm，均属于AGIH范围。 1. AGIH的治疗 AGIH发生后，不但无法自愈，且有不断加重、恶化的可能。及时、有效的手术修补是唯一可能治愈疾病的手段，但切口疝修补的手术风险和复发率均较高。大多数切口疝修补较困难，一般应等到手术后6个月左右再进行外科治疗，过早干预易导致复发率增高。AGIH由于患者常高龄、一般状态差、疝体积大、腹壁张力薄弱、内环境紊乱，以及体表缺损巨大致组织拉拢、缝合困难等原因，曾被认为是外科无法治愈的致残性病变。与传统方法相比，无张力疝修补的优势在于避免过度分离、拉拢缝合缺损组织而应用补片进行修补，手术创伤小、操作简便，术后恢复快、并发症发生率低，且不易复发。本组全部患者均实施无张力疝修补术，短期内未见复发病例，充分说明了该术式的安全性和有