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机械通气常见问题及处理 机械通气常见的临床问题 气道高压报警 通气功能障碍：CO2潴留 换气功能障碍：低氧血症 人机对抗 …… 气道峰压：压力感受器监测到的最大压力 下一步处理 原因分析及对因处理：阻塞？限制？ 参数调节 增加VT：气道压/PEEPi增加 增加RR：加重肺过度充气，气道压力/PEEPi增加 PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD） 改善肺泡通气：增加VT，减少VD 减少CO2产量（VCO2): 减少氧耗量（VO2） 机械通气对呼吸功耗的影响 克服气道阻力、弹性阻力和内源性呼气末正压 减少自主呼吸做功 选择模式：控制通气 vs 辅助通气 适当应用镇静剂/肌松剂 呼吸支持:维持低通气 改善呼吸力学 原发病治疗 控制液体以减轻气道水肿 气管镜治疗：吸痰/治疗肺不张 针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气 降低氧耗 控制通气：镇静/肌松 降温：物理降温及CRRT 低氧发生机制 氧耗增加：处理原发病，降低氧耗 通气障碍：改善通气 低氧发生机制： V/Q不匹配及分流增加 V/Q不匹配 分流增加 V/Q不匹配及分流增加的常见原因 肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS，… 肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形，… 心脏疾病：大面积心梗，CPE ，… ------上述疾病是造成难治性低氧的最主要原因 男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及粗大湿罗音 SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％ VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57 机械通气改善氧合 减少氧耗：降低呼吸功 提高吸氧浓度(FiO2) 提高呼气末正压(PEEP) 增加吸气压力/VT 延长吸气时间(TI) 处理策略 咪唑安定镇静 静推吗啡10mg，降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8 处理后情况 17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8 心肺交互作用：降低前负荷 心肺交互作用：降低后负荷 心室后负荷与室壁张力正相关 心肺交互作用的相关因素 气道压力 肺的力学性质 前负荷状态 心室收缩力是否正常 收缩力正常 ? 心输出量 ? 收缩力 ? 心输出量 ARDS ARDS基本病理生理改变 ARDS改善氧合的根本 ARDS肺形态学与机械通气相关肺损伤 ARDS机械通气策略 A区：小潮气量/限压策略以避免气压-容积伤 B区：足够PEEP以避免肺泡反复开闭所致损伤 C区：足够的压力使肺泡开放（recruitment maneuver, RM） 女，44岁，SLE合并ARDS FiO2 100%,PEEP 15-20 SpO2? BP?(多巴胺/去甲) HFOV无效 女，44岁，SLE合并ARDS 肺泡复张（RM） PCV PEEP30-35 PCV50-55 45秒 2次 肺泡复张的方法 肺泡复张法（RM） 高PEEP 俯卧位通气（PPV） 自主呼吸 大潮气量/叹气 …… 关于跨肺压 与肺容积变化直接相关 与肺损伤直接相关 平台压≠跨肺压 Ecw / Etot : 0.2 to 0.8 平台压 30cmH20: Ecw / Etot =0.5：Ptp =15 cmH2O Ecw / Etot =0.2: Ptp =24 cmH2O Ecw / Etot =0.8: Ptp =6 cmH2O Lung stress and strain during mechanical ventilation of the ARDS Patients 19 post-surgical healthy AND 11 with medical diseases 26 with ALI AND 24 with ARDS Intervention PEEP trial (5 and 15 cmH2O) with 6, 8, 10 and 12 mL/kg VT Measurement:stress and strain 入院第2天 辅助通气 PEEP 12-16cmH2O，FiO2 1.0 监测 HR 170，SpO2 76%，RR 60，BP 88/52 ABG pH 7.461 ，PCO2 43，PO2 52.4 机械通气临床问题