保险公司理赔理念及基础知识.pdf

理赔理念及基础知识 理赔专业培训 理赔的内涵与功能  内涵 寿险理赔是指处理与保险事故相关的给付作业。 保险金给付的审定是寿险理赔最核心的内容。  功能 实现保障 规范经营 创立品牌 理赔在寿险经营中的定位  促发展  出效益 “赔钱谁不会” 理赔的宗旨  服务：即主动、热情、诚恳的工作态度，以及在 最短合理期限内给付保险金；  最大限度地让保户得到其应得的保障。 理赔的原则  从实原则 一切从事实和证据出发  公平原则 维护保户与公司双方的正当权益  效率原则 树立正确的理赔观念  理赔与服务意识  理赔与经营意识  理赔与风险意识  理赔与竞争意识 理赔人员的角色定位 站在客观公正的立场上代表保险公司行 站在客观公正的立场上代表保险公司行 使善良管理人职责 使善良管理人职责 理赔人员的素质要求  相关经验  专业水准  协调能力 理赔基础知识 三大重要原则  最大诚信原则  保险利益原则  近因原因 最大诚信原则  基本含义：保险双方在签订和履行保险合同 时，必须保持最大限度的诚意，互不欺骗和 隐瞒；双方都应恪守信用，善意、全面地履 行自己的义务。  最大诚信原则的适用：保险合同的双方  《保险法》相关规定 保险利益原则  保险利益及其效力  保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承 认的利益。在人寿险中，保险利益依附于被保险 人的人身，并且与保险合同的效力直接相联。 《保险法》第11条规定，投保人对保险标的应 当具有保险利益；投保人对保险标的不具有保险 利益的，保险合同无效。人身保险合同只要求投 保人在投保时具有保险利益，而在合同存续期及 保险事故发生时对保险利益没有要求。 保险利益原则  确立保险合同中的保险利益原则的主要目的 是为了抑制道德危险的发生。如果投保人对 其投保的保险标的没有任何利害关系，易使 投保人故意制造保险事故，牟取额外利益， 从而产生道德危险。 保险利益原则  保险利益的构成要件 （1） 法律上认可的利益：保险利益必须是 符合法律、符合社会公共秩序要求，为法律 认可并受到法律保护的利益。 （2 ） 经济上的利益 （3） 确定的利益：必须是已经确定或能够 确定的利益，该利益不是当事人主观估计 的，而是事实上的利益，包括现有利益和期 待利益。 保险利益原则  我国《保险法》第52条规定，投保人对下列人员具有保 险利益： ① 本人； ② 配偶、子女、父母（根据婚姻法的规定，子女可以婚 生子女、非婚生子女、与继父母形成抚养关系的继子 女。父母也可以包括养父母、或有抚养关系的继父 母）； ③ 前项以外的与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭 其他成员、近亲属。 除上述规定上，被保险人同意投保人为其订立合同 的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 近因原则  近因原则的含义：近因并非时间或空间上最 近的概念，而是指造成一事件的最直接、最 有效的原因。近因原则是保险