第二篇呼吸系统疾病第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述第二节 细菌性肺炎2015 杨玉梅.ppt

1.抗菌药物治疗 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日 2.支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 4.感染性休克的治疗 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰 病史总结 症状：诱因，高热、咳嗽、咳痰、胸痛 体征:高热、低血压、昏睡、疱疹，肺实变 上腹部压痛 诊断：肺炎链球菌肺炎 重症 进一步检查：血常规、血培养、胸部X线，腹部透视、痰细菌涂片及培养，头颅CT 治疗原则： 抗感染、抗休克、处理并发症 PSSP：青霉素 PRSP:呼吸喹诺酮类或头孢类 MDR:万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺 预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年 复习思考题 1、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 2、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？ * 肺炎球菌：革兰氏阳性双球菌，不产毒素、不破坏组织结构；抗原分子多样性、多价疫苗有效 病理分期：四期 思考题 最可能的诊断及诊断依据？ 为明确诊断，应该做哪些重要的辅助检查？ 治疗原则？ 概述 由肺炎链球菌引起的急性肺部炎症 是细菌性肺炎的最主要类型，约占CAP的40%，HAP的30% 特点：急骤起病，高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛，肺段或肺叶实变 肺炎链球菌 → 根据血清型分为86亚型,3型毒力最强 耐干燥，不耐热 上呼吸道正常寄生菌群 肺炎球菌的致病力： 荚膜对组织的侵袭 细菌侵袭组织 病毒感染 吸烟、 COPD 慢性病 老人、婴幼儿 支气管性肺炎 经肺泡 孔扩散 大叶性肺炎 呼吸道免疫力低 病因和发病机制 病 理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎 正常肺组织 → 充血水肿期（1-2d） 肺泡壁毛细血管扩张、充血； 肺泡腔大量浆液性渗出物、细菌，少量RBC、中性粒细胞 红色肝样变期(实变早期:3－4d) 腔内大量红细胞、细菌，少量中性粒细胞、单核细胞； 纤维蛋白原渗出→纤维蛋白(呈粗的条索状、片团状分布) 灰色肝样变期(实变晚期，5－6d) 腔内大量中性粒细胞,RBC↓↓,纤维蛋白量多，呈丝网状--纤维素网； 相邻肺泡纤维素丝经肺泡间孔互相连接 溶解消散期(第7d) 中性粒细胞变性坏死→炎症消退渗出物(主要为纤维素)溶解。  （一）症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、 咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 临床表现 （二）体征 肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 面红、紫绀、高热， 后出现口唇疱疹 重要表现 气急紫绀 病变广泛、ARDS 出血点 DIC、败血症 巩膜黄染 败血症 低血压 休克 意识障碍 神经精神症状 并发症 1.感染性休克 2.胸膜炎 3.脓胸 实验室检查 血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 右中叶肺炎 正位片 X线检查 右中叶肺炎 右侧位片 诊 断 症状 体征 血常规 胸片 病原学-确诊依据 纤支镜检查 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 1.金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal aureus pneumonia) 由金黄色葡萄球菌引起急性肺化脓性炎症 急骤起病、寒战、高热、胸痛、脓血痰、毒血症状明显 X线：肺叶或小叶浸润、多变、早期空洞、脓胸、肺气囊肿 治疗：耐酶青霉素(苯唑西