课件：ISD指南幻灯.ppt

绿脓杆菌腹膜炎 病因：绿脓杆菌腹膜炎通常比较严重，常和导管感染相关。 治疗：当铜绿假单胞菌腹膜炎没有并发导管感染时，应使用两种作用机制不同的抗生素：头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的1种联合口服喹诺酮类药物，治疗疗程为3周。 绿脓杆菌腹膜炎 拔管指征：在腹膜炎之前发生铜绿假单胞菌的复发性、再发性或难治性出口感染，应该更换腹膜透析管以避免铜绿假单胞菌腹膜炎发生。在这种情况下拔除和重新置管可同时进行。 如果导管感染和腹膜炎同时存在，必须拔管并退出PD一段时间，抗生素治疗要持续两周。大部分患者可能发生永久的腹膜损害。及时拔管并使用二联抗感染治疗可改善患者预后。 培养是其他单一的革兰氏阴性菌 致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或憩室炎、结肠炎时的透壁移生（证据） 培养是其他单一的革兰氏阴性菌 病因：单一的革兰阴性菌腹膜炎的病因常无法明确，常见细菌包括大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌，可能是由于接触污染，出口感染或是肠源性感染，如便秘、结肠炎或透壁移生。 培养是其他单一的革兰氏阴性菌 治疗：如果分离出的致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择两种作用机制不同的抗生素（甲氧苄啶或复方磺胺甲噁唑），疗程为3-4周。如果致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏结果选择药物，药敏通常提示头孢菌素或喹诺酮类抗生素有效，疗程2-3周。但由于此类感染容易在导管形成细菌生物膜，使用敏感性抗生素治疗失败率依然很高。 拔管指征：合适的抗生素治疗5d后无改善需要拔管。革兰阴性菌感染比革兰阳性菌感染的预后差，常常导致拔管和死亡。 多种微生物引起的腹膜炎 如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应考虑手术治疗（证据） 多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生素治疗有效（证据） 多种微生物引起的腹膜炎 病因：多种肠道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像坏疽性胆囊炎，肠缺血，阑尾炎或憩室疾病。 治疗：表现为低血压、败血症、乳酸酸中毒、腹水淀粉酶升高应该提高警惕是外科性腹膜炎。 在这种情况下，肠道被认为是感染的来源，治疗常要用甲硝唑联合氨卡西林和头孢他定或一个氨基糖甙类药的推荐剂量，应该持续静脉给药至少2周。 多种微生物引起的腹膜炎 拔管指征：由于污染引起的多种微生物腹膜炎通常用抗生素治疗能恢复而不用拔管，导管来源的感染则需要拔管。 真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是严重的并发症，尤其在近期有抗生素治疗的患者要高度怀疑，通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）。 真菌性腹膜炎 不鼓励延长抗真菌药的应用以确定疗效和试图清除真菌。真菌性腹膜炎十分严重，是导致患者死亡的原因，几乎达到25%或更高。一些证据显示迅速拔管会降低患者死亡的风险。 真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素B和氟胞嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物。卡泊芬净，氟康挫或vorionazole（伏立康唑）可用于替换两性霉素B，但要在确定菌种和MlC值的基础上。两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹膜炎和疼痛，在静脉使用后就很少腹腔用药了。如果培养结果是丝状真菌，可用伏立康唑、泊沙康唑可以替换两性霉素B，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎(同时拔除导管)（证据)。 拔管后，仍要伏立康唑200mg 静脉使用，每日2次，连续5周，效果不错。针对两性霉素B耐药的毛霉菌感染性腹膜炎，使用泊沙康唑400mg 每日2次 连续6个月证明是成功的。 棘球白素（卡泊芬净、阿尼芬净）被推荐用于用于真菌性腹膜炎的治疗。对于曲霉菌感染且不能耐受其他抗真菌药物治疗时。卡泊芬净（70mg 负荷量 50mg qd）可以单独或与两性霉素B联合使用，用于真菌性腹膜炎的治疗 如果使用氟胞嘧啶，需要定期的监测血药浓度以避免骨髓抑制。一般的，氟胞嘧啶的谷浓度应维持在25-50ug/ml，不应该大于100ug/ml。 一旦确诊真菌性腹膜炎后，是否需要立即拔管？2010年指南仍然建议立即拔管。其中一项支出确诊后24h内拔管和延迟拔管，病死率分别为12.8%和31.7%。 但是，在特殊情况下，是否可以通过抗真菌药物来成功治疗呢？有8例个案报道，除口服氟胞嘧啶、隔日1次腹腔内使用氟康唑，还使用两性霉素B封管的办法，经过4周治疗后，全部病例获得痊愈，1-7年的随访中未发现复发。 分支杆菌腹膜炎 分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种药物联用(证据) 出现以下情况