脑室引流管护理技术操作规范.doc

脑室引流管护理技术操作规范 （一）操作要点与评价标准 项目 操作要点 评价要点 分值 评价等级 仪表 仪表端庄，服装整洁 符合要求 5 5 3 1 评估 1．了解患者病情，明确脑室引流的目的：①脑室内手术后，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状及蛛网膜粘连；②颅内压增高者，降低颅内压，③脑室造影 了解细致 5 5 3 1 2．评估患者瞳孔大小、对光反射、意识状态、生命体征：对清醒患者询问有无头疼、恶心等主观感受；对昏迷患者观察其瞳孔、对光反射及意识状态 评估准确 5 5 3 1 3．对昏迷不合作的患者要向其家属做好解释，说明脑室引流的目的以及对患者进行保护性约束的必要性；对清醒合作的患者简单介绍脑室引流的目的与配合要点，取得合作 解释到位，交流自然 10 10 8 6 操作前 1．个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩 正确 5 5 3 1 2．物品准备：①治疗盘内备：2％碘酊、75％酒精、无菌棉签、胶布、弯盘、无菌纱布、一次性治疗巾、一次性无菌引流袋1个、直血管钳1把；②必要时备约束带 物品齐全，放置合理 5 5 3 1 操作中 1．携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名等 核对完整、正确 5 5 3 1 2．协助清醒合作患者取仰卧位，对于昏迷或躁动不安的患者给予保护性约束 卧位正确，约束适宜 5 5 3 1 3．打开脑室引流管口处敷料，以直血管钳夹闭脑室引流管口前5—6cm处，消毒脑室引流管的开口端 操作正确、熟练 6 6 4 2 4．检查一次性无菌引流袋的有效期、包装有无破损；打开外包装，检查引流袋的开口是否处于关闭状态；去掉前端的保护帽，与脑室引流管的开口端连接，并以无菌纱布包裹连接处 检查完整、准确，操作正确、熟练 6 6 4 2 5．固定引流管于床头 (1)高度：引流管的最高处距侧脑室的距离(一般以发际做参照)为10—20cm (2)长度：以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜 固定高度正确，长度适宜 8 8 6 4 6．将一次性治疗巾垫于患者头部下方；打开脑室引流管进行引流 操作正确、熟练 6 6 4 2 7．指导患者或家属引流管不可受压，扭曲，以保持引流通畅；更换体位时动作幅度要小，防止将引流管牵拉、滑脱；伤口敷料要保持清洁，不可抓挠伤口，不得随意改变引流管的高度及位置 指导正确、有效 8 8 6 4 8．引流期间注意观察引流管是否通畅及引流液的性质、颜色、量、引流速度；观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征；询问患者的主观感受 观察细致、准确 6 6 4 2 操作后 1．对物品进行分类处理：将棉签、一次性治疗巾投入医疗垃圾筒内；引流袋外包装放入生活垃圾筒内；治疗盘、弯盘、直血管钳放在治疗车下层或污染区待消毒其他未用物品物归原处 用物处理方法正确 5 5 3 1 2．洗净双手；在护理记录单上记录引流管是否通畅及引流液的性状、颜色、量、引流速度，患者的意识状态、瞳孔、生命体征等，并签全名 操作熟练，记录完整、正确 5 5 3 1 理论 提问 5 [注释]评分等级：I级表示评估准确，操作熟练、规范、无缺项，与患者沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示评估不够准确，操作欠熟练、规范，有1～2处缺项，与患者沟通不够自然；Ⅲ级表示评估不准确，操作不熟练、不规范，有3处以上缺项，与患者沟通少。 (二)应掌握的知识点 1．脑室引流管护理的目的 (1)保持引流通畅。 (2)防止逆行感染。 (3)便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 2．注意事项 (1)患者须头枕无菌治疗巾，以保持清洁，避免感染。 (2)翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 (3)搬动患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。 (4)双侧脑室引流时，两侧引流管不可同时打开，应采用交替开放的办法以避免形成气 颅。 (5)精神症状、意识障碍者应适当约束。 (6)引流过程中注意观察伤口敷料有无渗液、局部有无炎症反应、引流是否通畅，如有 异常及时通知医师。 (7)引流时间一般为3～5d，不大于1周。 3．观察引流管是否通畅 (1)肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和 呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅。 (2)仪器监测脑室引流，连接颅内压监测仪，应测定观察监测仪上颅内压力的波长和参 数，正常的波形是一个心动周期内由3个脉搏波组成，振幅为0.04—0.07kPa(3—5mmHg)，并随心跳与呼吸上下波动，若波形近于直线，证明引流管腔已阻塞，应及时通知医师处理。 4．观察引流量 正常情况下脑脊液每3min分泌1ml，每小时分泌20ml，每日400～500ml，引流量以不 超过500ml为宜，如引流速度过快(其早期＞20ml/h)或引流量过大（＞500ml/24