一例急性肺栓塞伴消化性溃疡患者的药学监护-课件.pptVIP

DVT：深静脉血栓形成 心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40%。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高 肿瘤在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕妇服用华法林可能导致胎儿骨质异常。 * 疾 病 简 介 病 例 介 绍 用 药 分 析 患 者 教育 定义：各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 栓子：最常见-血栓；少见-新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒、导管断头… 常见症状：呼吸困难（80%）、胸痛（80%)-胸膜性+放射性（类似心梗）、咯血(慢性梗)、意识障碍-（焦虑、晕厥） 常见体征：呼吸增快；紫绀；湿罗音、哮鸣音；血压↓、休克；颈静脉充盈或异常搏动；发热 由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉的双重血液供应，且肺组织和肺泡间也可进行气体交换 DVT （深静脉血栓） 创伤 凝血-纤溶障碍 心脏病 肿瘤 肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病… 房颤、心衰、亚细… 长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药… 长骨骨折致脂肪栓塞、事故和减压病致空气栓塞、羊水栓塞、异物… 先天异常… 对症处理 吸氧、止痛、舒张支气管 纠正休克和心力衰竭… 溶栓 抗凝 手术治疗 适用于大面积的肺动脉栓塞患者，以及溶栓和抗凝无效的肺栓塞患者。 -2008ESC急性肺栓塞诊治指南 患者，女，76岁，于2014年09月28日，因“气短2天”入院。 现病史：患者于2天前无明显诱因开始出现气短，活动明显受限，步行5米即感气短明显，伴一过性意识丧失，伴恶心及呕吐，为求进一步诊治急诊来我院 既往史：患冠心病20余年，未行正规诊治。1月前因腹痛于当地医院行胃镜检查提示消化性溃疡（具体不详），口服药物治,具体用药不详，现仍伴上腹部间断疼痛，无黑便，无呕血。 入科查体：体温：36.3℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：90/60mmHg。 辅助检查：胸部CT：右肺下叶胸膜下局部纹理模糊呈毛玻璃样改变，右肺中叶内侧段见索条影，余双肺纹理清晰，内见多发小淋巴结；主动脉及冠状动脉壁见钙化，心包右室左前见带状液性密度；右侧局部胸膜增厚。肺动脉增强CT：双肺多种动脉内见充盈缺损。超敏TNT. 0082ng/mL；WBC12.2×10^9/L；GR70.2%；BNP8507pg/mL。D-二聚体0.8μg/ml。 入院诊断 ：1.急性肺栓塞 2.消化性溃疡 3.冠心病 对症支持 治疗 改善 心功能 抗凝治疗 保护胃 黏膜 抗凝 低分子肝素钙0.4ml,皮下注射 1/12小时 华法林2.5mg口服1/晚 保护胃粘膜 埃索美拉唑钠粉针40mg静脉注射 瑞巴派特片100mg口服3/日 改善心功能 硝酸异山梨酯注射液 10mg静脉输液 1/日 营养心肌 磷酸肌酸钠粉针1g 增强免疫力 胸腺五肽10mg肌内注射1/日 阻止已经形成血栓的延伸； 防止新血栓的形成； 为机体内源纤溶作用使已经存在的血栓缩小或溶解创造条件。 肺栓塞抗凝常用药物：肝素、低分子肝素、华法林 肺栓塞专家共识指出： 抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，后以华法林维持治疗，且华法林必 须与肝素或低分子肝素重叠4-5天以上，其后当INR值连续2天达到2.0以上则可停用肝素。 肝素： 需检测部分凝血活酶时间(APTT)，并根据该值调整肝素剂量； 关注肝素引发的血小板减少症 一般在治疗两周内，定期监测血小板，出现血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。 低分子肝素： 根据体重给药，皮下注射每日1～2次。无需监测APTT。 低分子量肝素的分子量较小，血小板减少