一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护.pptVIP

一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护 病情简介 患者，男，57岁， 身高175cm，体重60Kg。 主诉：因“反复身目黄染1年余，再发5天”入院。 现病史：患者于2012年4月份无明显诱因出现身目黄染及尿黄，伴有恶心，就诊于“沈阳市益民医院”，查腹部超声见：肝实质占位性病变，肝外梗阻，肝囊肿，胆囊壁增厚。后就诊于我院，行ERCP、ENBD、胆管塑料内支架置入术，术后身目黄染症状明显减轻。此后因身目黄染加重、发热、寒战，反复于我院行ERCP术及支架更换术（2012年6月、8月、2013年3月、7月、9月）。2013年8月5日查超声提示胆囊周围多发网格状脓肿，8月19日再次复查超声提示胆囊周围脓肿，遂在超声引导下行穿刺引流，术后病情平稳。2013年9月3日行ERCP术，术中发现十二指肠球、降部狭窄，内镜可勉强通过。此次患者再次出现身目黄染加重，尿黄，畏寒，恶心、未吐，进食明显减少，为求进一步诊治收入我院。 既往病史：平素健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认其他手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史 诊断：1.胆系感染 2.梗阻性黄疸 3.淤胆型肝炎 4.肝门部实质性占位病变并胆道梗阻 5.胆管内塑料支架置入术后 初始治疗方案 药物作用 药物名称 剂量及间隔 给药途径 抗感染治疗 头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针+NS100ml 3g q12h ivggt 辅助抗感染 血必净注射液+NS100ml 50ml （临） ivggt 保肝治疗 复方二氯醋酸二异丙胺粉针+NS250ml 160mg qd ivggt 丁二磺腺苷蛋氨酸粉针+NS100ML 1g qd ivggt 辅助抗肿瘤 核糖核酸Ⅱ粉针+NS100ml 200mg qd ivggt 营养支持 10%GS 500ml 复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml 丙氨酰谷氨酰胺注射液10g 组合维生素粉针1盒 氯化钾注射液10ml ivggt 初始用药分析 该患者的抗感染治疗方案是否合理呢？ 胆系感染常见病原菌及用药选择 初始用药分析 该患者的保肝药物选用是否合理呢？ 常见保肝药主要分为8大类 1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类 2.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱 3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁等 4.抗炎护肝药物：甘草甜素制剂 5.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸 6.生物制剂：促肝细胞生长素 7.降酶药物：五味子（联苯双酯，停药后可能出现转氨酶反跳） 8.中药制剂：水飞蓟素、齐墩果酸、茵栀黄制剂 该患者的保肝方案选择 肝功检查：TBIL 183.4umol/L、DBIL 116.9umol/L、GGT 900U/L、AKP 568.3U/L、ALT 328.8U/L、AST 218U/L。 诊断为淤胆型肝炎。 淤胆型肝炎是指各种因素引起的以肝内淤胆为主要表现的一个特殊临床类型。 在针对病因进行护肝治疗的同时选用利胆护肝药物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸。 病情变化D2 D2→该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸闷、气短，右上腹疼痛，体温39.5℃，脉搏：140次/分，呼吸：30次/分，血压60/30mmHg，瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏 ，患者出现感染性休克症状。 处置：0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针 1g ，q8h，抗感染 0.9%氯化钠注射液100ml+间羟胺注射液 40MG 静脉续滴；0.9%氯化钠注射液50ml+去甲肾上腺素注射液 2MG 泵内注入，升压 复方氨林巴比妥注射液2ml 肌肉注射，退热 上腹部彩超提示：肝右叶混合性病变，不排除肝脓肿。 病情变化D5 D5→患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染较前稍有加重，周身仍明显乏力，在升压药的维持下，血压在110/60mmHg左右。患者血小板呈进行性下降，报危急值 9×10^9/L，血培养：以革兰阴性杆菌为优势、≥3种菌 污染？结合患者有发热、血象升高等症状，提示仍存在严重的感染。进一步查彩超：肝内胆管轻度扩张，不排除与肝脓肿或胆道引流不畅引起感染，血小板呈进行性下降，提示感染极重 。 病情变化D7 D7→患者再次出现寒战，发热，体温38.2℃，血培养回报革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，加用5%葡萄糖注射液100ml+万古霉素粉针 1g，q12h，同时将美罗培南减量至0.5g，q8h。 病情变化D11 D11→患者目前仍有发热，体温最高可达39.5℃，血象异常，肝功检查各项指标均较前升高，目前患者已经使用美罗培南0.5g，q8h联合万古霉素粉针1g，q12h，基本上已经覆盖了肝胆系统感染的大部分革兰氏阴性杆菌、阳性球菌及部分厌氧菌，但患者仍有发热，建议查1-3-β-D葡聚糖，必要时