一例感染性心内膜炎的药学监护.pptVIP

* R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍 一例感染性心内膜炎的药学监护 感染性心内膜炎(Infective endocarditis) IE为心脏内膜面的微生物感染,有赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。 根据病程分为： 急性 亚急性 根据临床类别分为： 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎 病因 急性——主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性——草绿色链球菌最常见 感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。 发病机制 ←菌血症存在 血小板纤维蛋白血栓形成 细菌黏附于瓣膜并生长繁殖 感染性赘生物形成 心内结构异常或瓣膜病变 心内膜损伤 感染性赘生物 免疫系统激活 血行播散 动脉栓塞 局部扩散 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎 微血管炎 迁移性脓肿 细菌性动脉瘤 器官梗塞如脾、肾 瓣环或心肌脓肿 传导组织破坏 腱索、乳头肌断裂 室间隔穿孔 化脓性心包炎 发病机制 临床表现 发热——驰张性低热 心脏杂音——关闭不全的杂音 周围体征——微血管炎或微血栓包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③ Osler结节④ Janeway损害； 动脉栓塞——脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢 感染的非特异性症状 贫血——多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。 脾大——病程6周的患者 诊断标准 血培养阳性，可诊断本病。 超声心动图检出赘生物可明确诊断 提示细菌性心内膜炎的临床表现，如 发热，心脏杂音 贫血，血尿，脾大，白细胞增高 伴或不伴栓塞 抗感染治疗 由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。 抗菌药使用原则： ①选用杀菌剂，如青霉素、头孢、氨基糖苷、万古霉素等。 ②尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗。 ③剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。 ④疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。 根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。 病例分析 患者39岁男性，身高172cm，体重69kg。 现病史：30余天前患者出现反复发热，最高体温达39.0℃，伴寒战，阵发性咳嗽，夜间平卧后明显，咳黄、白痰，上2层楼即明显气喘，阵发性心慌，腹胀，进食差，曾于解放军第211医院住院给予哌拉西林舒巴坦联合万古霉素静滴约20余天，美托洛尔控制心室率，治疗期间体温仍间断升高，病情不稳定，10余天前间断出现下肢疼痛可自行缓解，下肢可见红色结节。近段时间以来，尿少，大便正常。24小时动态心电图回报异位心律，快速心房颤动. 既往史：患者4年前因“二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全”于我院行心脏瓣膜置换术，术后恢复良好，平素口服华法林3mg，1/日。 2年前出现房颤。去年因“感染性心内膜炎”两次入院。否认“心肌炎”、“肺炎”、肾小球肾炎等疾病史。否认药物、食物过敏史。 初步诊断： 1.感染性心内膜炎 2.二尖瓣、主动脉瓣置换术后、三尖瓣关闭不全 3.心律失常-心房颤动 初始治疗药物 药物作用 药品名称 抗感染 硫酸阿米卡星注射液 0.4G 静脉输液； 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉输液 1/8小时； 抗凝 低分子量肝素钙注射液 5000iu 皮下注射 2/日； 降低心肌负荷 呋塞米片 20MG 口服 1/日； 螺内酯片 20MG 口服 1/日； 控制心室率 酒石酸美托洛尔片 12.5mg 口服 2/日； 抑制心室重构 卡托普利片 6.25MG 口服 2/日； 强心 地高辛片 0.125MG 口服 1/日； 补钾 门冬氨酸钾镁注射液 20ML 静脉输液 1/日； 第三天 患者一般状态较差，仍有发热，最高38.6度，咳嗽、咳白色粘痰，夜间为著。饮食、睡眠差。昨日患者出现一过性腰部疼痛，较剧烈，自行缓解，行超声检查未见明显异常。左下肢新生5cm左右红色结节，压痛阳性。多次行血培养未见致病菌。 1.患者出现一过性栓塞症状，不排除菌栓脱落情况，体表超声未明确赘生物及瓣周情况，拟进一步明确食道超声检查，查明患者赘生物及瓣周情况。 2.治疗上给予万古霉素足量及美罗培南粉针1g 静脉输液 1/8小时，观察病情变化。 3.患者血凝回报[INR]1.24，今日给予临时低分子肝素5000iu皮下注射，观察病情变化。 万古霉素： 对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，尤其是对青霉素头孢菌素类过敏者、或使用其他抗生素后无