一例肾移植术后并发肺部感染患者的药学监护.pptVIP

肾移植是将别人的肾取出，移植到患者右侧或左侧下腹部髂窝处，以替代患者已失去功能的肾脏。通常只需要植入一个肾脏，患者原有的肾无需取出。 肾移植术后，由于机体对移植的异体肾有着强烈的排斥作用，患者需终身服用免疫抑制剂，即抗排异药。免疫抑制剂的作用，是使机体对移植来的肾排斥降到最低水平，使别人的肾能在患者体内与其和平共处。但使用这种药物可引起免疫力低下，细菌、病毒等感染会随时威胁病人的健康。所以肾移植术后，病人需要注意两大问题：抗感染和抗排异药的适量应用。 感染是肾移植后常见的并发症。术后3个月内，由于免疫抑制剂使用量大，是患者身体抵抗力最差的阶段，各种细菌、霉菌、病毒都会乘虚而入，造成各种感染。最常见的有上呼吸道感染、泌尿系感染、肺炎、胃肠炎、带状疱疹等。这一阶段患者因免疫力低下，对抗生素敏感度不高，一旦感染，很不容易控制。 感染一直是移植术后严重的并发症，是移植肾受者死亡的主要原因。肺部感染 最常见，死亡率也最高，在移植后死亡的病例中70％的死于肺部感染。 患者今日出现全腹部疼痛，难以忍受，伴有压痛及肌紧张， 患者10.10日肌酐170.6umol/L，而泰能会损害肾功，使肌酐增高，故对泰能的使用应根据肌酐清除率调整剂量。 对CYP450酶有显著体外抑制作用，但不确定与他克莫司之间有无相互作用 药物过量及免疫抑制过度会增加严重感染的风险，增加了对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感性 当本品与具有潜在神经毒性的化合物合用时，如阿昔洛韦或更昔洛韦，可能会增强这些药物的神经毒性。 一例肾移植术后并发肺部感染患者的药学监护 Connect 疾病简介 1 病例分析 2 小结 3 肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。 通常只需要植入一个肾脏，患者原有的肾无需取出。 肾移植（renal transplantation） 肾移植（renal transplantation) 注意两大问题： 术后半年内防感染 术后终身抗排异 Connect 疾病简介 1 病例分析 2 小结 3 病例特点 患者，男，53岁 2013年10月08日入院 主诉：咳嗽20天，伴呼吸困难，加重5天 患者于20天前，无明显诱因出现咳嗽，无痰，伴胸闷、呼吸困难，有夜间憋醒，端坐位静息后可缓解。一周前无明显诱因出现发热，体温最高时可达37.6℃，5天前开始咳大量黄色粘痰，无咯血。 患者于三年前，诊断为尿毒症，行血液透析治疗， 今年7月份于我院泌尿外科进行右侧肾移植手术，手术后恢复尚可 1.肺炎 2.右侧胸腔积液 3.肾移植术后 4.心功能不全 患者信息 现病史 既往史 入院诊断 肾移植术后 肺部感染 关注点 抗感染治疗 免疫抑制剂的监测 * 入院前血常规检查结果 白细胞 34 *10^9/L （4-10*10^9/L） 中性粒细胞百分比 98.6% 55.5% （50-70%） 血沉及降钙素原测定明显高于正常值，提示患者存在严重感染。 肾移植术后3个月，长期服用免疫抑制剂，易导致葡萄球菌，G-性杆菌、李斯特菌等多种细菌入侵，应经验性选择广谱抗生素。 抗感染治疗 250mg，2/日 250mg，3/日 500mg，2/日 白 细 胞 计 数 亚胺培南西司他丁 哌拉西林他唑巴坦 免疫抑制剂介绍 一、抗淋巴细胞制剂： OKT3、ALG、抗Tac单抗（赛尼哌）、巴利昔单抗（舒莱） 二、抗微生物药物： 环孢素A（CSA）、他克莫司（FK506）、雷帕霉素（西罗莫司） 三、抗代谢药物： 硫唑嘌呤（Aza）、 麦考酚酯（MMF） 四、激素类药物： 甲泼尼龙、 醋酸泼尼松 免疫抑制剂 他克莫司缓释胶囊1mg，1/日 吗替麦考酚酯胶囊0.25g，早0.75g，晚0.5g 甲泼尼龙8mg，1/日 他克莫司 吗替麦考酚酯 甲泼尼龙 治疗药物监测（TDM）的适用性 治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强 地高辛、万古霉素 具有非线性药动学特征的药物 苯妥英钠、卡马西平 在体内过程个体差异大的药物 三环类抗抑郁药 中毒或无效时均存在危险药物 环孢素、他克莫司 需要长期服用某种药物 合并用药的患者 特殊人群用药 （ 肝肾胃肠功能不良） 两种药物浓度监测的注意事项 CSA浓度—— C(谷值) 100-450ug/L C(峰值) ＞500ug/L FK506浓度—— 谷值 5