一例华法林过量导致上消化道出血患者的病例分析.pptVIP

一例华法林过量导致上消化道出血患者的病例分析 病例简介 华法林作用机制 药学监护 小结 1 2 3 4 目录 病例简介 患者宋某，女性，80岁 主诉：“黑便20余天”入院。 现病史：于一个月前不慎摔倒，导致左侧股骨干骨折，于外院行复位内固定手术治疗，术后发现左下肢深静脉血栓，给予华法林抗凝治疗，每日两片。出院后出现黑便，未立即就诊，一直未监测凝血指标。半月前家属发现患者面色苍白，周身乏力，食欲不振后来送来我院就诊。 病例简介 既往病史：高血压病史14年，最高达170/100mmHg，口服药物不详，平时血压控制尚可。 诊断： 1.消化道出血 2.重度贫血 3.华法林过量 4.左侧股骨干骨折术后 5.左下肢深静脉血栓 6.高血压病2级 华法林的作用机制 内源性(接触因子)途径 外源性(组织因子)途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 激活 激活 激活 激活 激活 激活 IIa IXa Xa VIIa 老年人华法林的用量调整 对于老年患者，华法林的用量： 日期 INR 华法林钠每日毫克剂量 日期 INR 华法林钠每日毫克剂量 1 —— 10（5*） 4~6 ?1.4 10 2 —— 10（5*） 1.4~1.9 7.5 3 ?2.0 10（5*） 2.0~2.4 5 2.0~2.4 5 2.5~2.9 4.5 2.5~2.9 3 3.0~3.9 3 3.0~3.4 2,5 4.0~4.5 漏服1日剂量之后1.5 3.5~4.0 1.5 ?4.5 漏服2日剂量之后1.5 ?4.0 漏服一日 老年人华法林的用量调整 对于老年患者，华法林的用量： 日期 INR 每周华法林剂量 7~ 1.1~1.4 增加20% 1.5~1.9 增加10% 2.0~3.0 维持剂量 3.1~4.5 降低10% ?4.5 漏服直至INR?4.5，继续将剂量以20%降低服用 华法林过量时的处理 一般只需停止华法林钠治疗直至INR回复到目标范围内。 避免洗胃以防大出血，重复给予活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环。若已用活性炭，必须静注维生素K。 若出血并发症出现，给予维生素K，凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用。 药物过量 D1 凝血指标 凝血酶原时间 PT 20.2秒 （11.5~14.5秒） PTR 1.58 （0~0） INR 1.78 （0~0） 凝血酶时间 TT 16.1秒 （14~21秒） 活化部分凝血酶时间 ATPP 41.5秒 （28~40秒） 纤维蛋白原 FIB 3.84g/L （2~4g/L） D-二聚体 0.1μg/ml （0~0.3μg/ml） 血浆纤维蛋白降解产物 FDP 4.00μg/ml （0~5μg/ml） 抗凝血酶III ATIII 94% （80~120%） 药学监护 初始用药（D1） 药物作用 药物 用法用量 补充凝血因子 维生素K注射液 10MG, qd ,ivdrip 抑酸保胃 埃索美拉唑钠粉针 40MG,qd ,ivdrip 补充营养 丙氨酰谷氨酰胺注射液 10g ,qd ,ivdrip 混合糖电解质 500ml ,qd ,ivdrip 50%葡萄糖注射液 60ml ,qd ,ivdrip 营养心肌 左卡尼汀注射液 2g ,qd ,iv 病情变化 凝血化验：PT 14.2秒 INR 1.14 ATPP 40.4秒 加用利伐沙班片10mg 口服 1/日 10月8日晚无明显诱因出现谵妄，胡言乱语。便常规检查：黄褐色 医嘱调整：奥氮平片10mg 口服 1/晚；停维生素K注射液 D2 D3 D4 利伐沙班的作用机制 内源性(接触因子)途径 外源性(组织因子)途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 激活 激活 激活 激活 激活 激活 Xa 华法林与利伐沙班药代动力学比较 华法林 利伐沙班 生物利用度 90~95% 80~100% 蛋白结合率 99% 92~95% 血浆浓度达峰时间 72~96h 2~4h 半衰期 34~44h 5~9h 实验室检测 需要 不需要 服用剂量 据INR而定 每天1次，10mg 代谢途径 CYP450酶系代谢 1/3肾脏排泄，2/3肝脏代谢