脊髓小脑性共济失调诊疗指南【2019版】.docx

111.脊髓小脑性共济失调 概述 脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）是一组由基因突变导致小脑、脑干、脊髓退行性变，以进行性运动协调功能减退、平衡失调为主要临床表现的神经系统遗传性疾病。最初定义和经典类型 SCA 为常染色体显性遗传， 因相应基因外显子（CAG）三核苷酸拷贝数异常重复扩增产生多谷氨酰胺所致。后来也发现了常染色体隐性遗传、X 连锁遗传和线粒体遗传（NARP、MERRF 以及 CoQ10 缺乏）的类型。目前已发现数十种 SCA 致病基因，但还有部分类型未找到明确致病基因。主要 SCA 亚型与相应致病基因，见表 111-1。 表 111-1 主要 SCA 亚型与相应致病基因 疾病 致病基因 常染色体显性脊髓小脑性共济失调 ATXN1、ATXN2、ATXN3、SPTBN2、CACNA1A、ATXN7、ATXN8、ATXN10、TTBK2、PPP2R2B、KCNC3、PRKCG、ITPR1、TBP、IFRD1、KCND3、TMEM240、PDYN、EEF2、FGF14、AFG3L2、ITPR1、BEAN1、ELOVL4、TGM6、NOP56、ELOVL5、CCDC88C、ATN1、CACNA1G、DNMT1、 TUBB4A、GRID2、C9orf72、FGF12、ATP1A3 常染色体隐性脊髓小脑性共济失调 FXN、ATM、APTX、ANO10、C10orf2、CYP27A1、PHYH、PEX7、PNPLA6、SACS、SETX、SIL1、SLC52A2、SNX14、SYNE1、TTPA、WFS1、ABHD12、ACO2、COQ8A、ATCAY、ATG5、ATP8A2、STUB1、CLCN2、CLN5、CWF19L1、FLVCR1、GDAP2、GOSR2、GRID2、GRM1、KCNJ10、KIAA0226、LAMA1、PMPCA、PNKP、POLG、POLR3A、POLR3B、PTF1A、RNF216、SLC9A1、SLC25A46、SPTBN2、SQSTM1、SYT14、TDP1、TDP2、TPP1、TSFM、TXN2、 UBA5、VPS13D、VLDLR、VWA3B、WDR73、WWOX X 连锁脊髓小脑性 共济失调 ABCB7、ATP2B3、CASK、FMR1、OPHN1、SLC9A6 主要常染色体显性 SCA 为 SCA1（ATXN1）、SCA2（ATXN2）、SCA3（ATXN3）、 SCA6（CACNA1A）、SCA7（ATXN7），主要常染色体隐性共济失调致病基因为 FXN、ATM、APTX、SETX。以上很多致病基因突变后可造成小脑结构功能异常， 但病理受损范围并不局限于小脑系统，因此疾病表型还涉及锥体系、锥体外系、高级智能、视觉和听觉等方面。在疾病分类上也存在一些交集，比如有一类疾病亚型，肢体痉挛性瘫痪（锥体束损害）和共济失调（小脑损害）都较为突出，称为痉挛性共济失调（spastic ataxia，本章节不作详述），在遗传性共济失调和遗传性痉挛性截瘫均被分别纳入，实为两类疾病的交集。下面我们以经典的常染色体显性遗传 SCA 中最常见的亚型——SCA3 为代表，介绍具有共性的脊髓小脑性共济失调诊疗常规。 病因和流行病学 SCA3 又称为 Machado-Joseph 病（MJD），是由于 AXTN3 基因编码序列中 （CAG）三核苷酸重复数异常扩增，从而导致相应编码蛋白近羧基端多聚谷氨酰胺链（PolyQ）异常增多所导致的疾病。SCA3 被认为是最常见的经典型常染色体显性遗传 SCA 亚型，其具体占比在不同人种中存在差异。在中国人群中， SCA3 占所有常染色体显性遗传 SCA 的 51.1％～72.5％。 临床表现 SCA3 亚型患者通常成年起病（10～50 岁为常见发病年龄段），隐匿起始，逐渐进展。主要表现为小脑性共济失调，包括醉汉步态、动作笨拙、吟诗样语言、眼震、复视等；锥体束损害，包括腱反射亢进、踝阵挛、病理征阳性；锥体外系症状，包括帕金森综合征、肌张力障碍、强直等。此外，部分患者可有周围神经病。（CAG）重复次数不同的患者主要临床表现可不同，部分患者在疾病早期可以锥体束损害（类似痉挛性截瘫）或锥体外系症状（类似帕金森综合征）为主， 共济失调症状不突出。 疾病逐渐进展，起病 10～15 年后丧失行走能力。长期吞咽困难致营养不良或误吸是导致死亡的主要原因。 辅助检查 辅助检查对确立诊断具有重要价值。SCA3 亚型常见辅助检查如下： 影像学检查 头 MR 或头 CT 示小脑及脑干萎缩，尤其是脑桥和小脑中脚萎缩，第四脑室扩大，小脑半球及蚓部沟回加深，矢状位呈树枝状。萎缩程度与病情轻重呈正比[3]。部分患者可见内侧苍白球线样长T2 异常信号。但上述改变一般不具特异性，