多系统萎缩诊疗指南【2019版】.docx

多系统萎缩 概述 多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）是一种成年发病的、致死性的神经退行性疾病。表现为进行性自主神经功能衰竭、帕金森症、小脑性共济失调和锥体束征的多种组合。脑病理可见少突胶质细胞胞浆内α-突触核蛋白阳性的嗜酸性包涵体（GCI），并伴有橄榄、脑桥、小脑萎缩或黑质纹状体变性。 病因和流行病学 目前无确切已知病因。通常为散发，无确定的环境危险因素，有报道发现患者有外源性毒物接触史，如有机溶剂、塑料单体、食品添加剂、杀虫剂和金属。极少数家系中发现了遗传因素的影响，如 COQ2 基因等。患病率 3.4/100 000～ 4.9/100 000，40 岁以上人群患病率升高至 7.8/100 000。帕金森型多于小脑型（2～ 4:1）。通常发病在 60 岁以后，男女受累机会均等。平均存活期为出现运动症状后 8～9 年，罕见有存活 15 年的报道。 临床表现 主要包括帕金森症、小脑性共济失调、锥体束损害以及自主神经系统损害。首发症状常为自主神经损害，最主要的是心血管功能障碍（如直立性低血压）和排尿障碍（如尿失禁），后者在男性患者还容易合并性功能障碍。很多患者病前有长达数年的快速眼动期（REM）睡眠行为障碍（RBD）。 依据主要运动症状分为两个亚型，即以帕金森症为主要表现的 MSA-P 型和以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C 型。两者在发病年龄、心血管功能自主神经功能障碍、睡眠障碍方面的表现相似。但是前者的排汗功能障碍更为严重， 而后者的排尿障碍出现更早。 辅助检查 头 MRI 是常用的检查手段。MSA 患者的典型 MRI 特征包括：①脑桥萎缩， 出现“十字征”；②壳核裂隙征；③小脑萎缩。但是，这些征象既不灵敏，也不够特异。有研究发现，病理证实的 MSA 中，影像表现阴性的占 38％。18 氟-脱氧葡萄糖 PET（18F-FDG PET）可见壳核、小脑、脑干的低代谢改变。 自主神经检查包括心血管方面（动态血压监测、直立倾斜试验）；呼吸电子喉镜（有助于发现声带麻痹）和睡眠（多导睡眠监测，PSG）；排尿（尿动力、泌尿系超声）；胃肠道（吞咽造影、结肠通过时间、肛门括约肌肌电图）；体温调节（泌汗试验、定量泌汗轴索反应）等，可根据需要进行选择。 诊断 目前诊断尚无特异性手段。主要依靠临床病史、体征，影像学特点有助于提示，但均不够特异。诊断按照确定程度由高到低分为确诊 MSA，很可能 MSA 和可能MSA。依据主要临床表现进一步分为帕金森型（MSA-P）和小脑型（MSA-C）。见图 77-1。 本病诊断还有一些支持或不支持的临床特征。支持诊断的临床特征包括：① 口面肌张力障碍；②不同程度的颈部前屈； ③严重躯干前曲可伴 Pisa 综合征（属躯干肌张力障碍的一种类型，躯干向身体一侧强直性弯曲，伴轻度后旋，缺乏其他伴随的肌张力障碍症状）；④手或足挛缩；⑤吸气性叹息； ⑥严重的发音困难（ 主要表现为发音的发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误）；⑦严重的构音障碍（主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变）；⑧新发或加重的打鼾；⑨手足冰冷；⑩强哭强笑；?肌阵挛样姿势性或动作性震颤。 不支持诊断的临床特征包括：①典型的“搓丸样”静止性震颤；②临床上显著的周围神经病变表现；③发病年龄大于 75 岁；④共济失调或帕金森 综合征家族史；⑤痴呆（符合美国精神障碍诊断统计手册第 4 版诊断标准）； ⑥白质损害提示为多发性硬化；⑦非药源性幻觉。 鉴别诊断 MSA-C 需要与晚发型小脑性共济失调（ILOCA）的其他类型鉴别。前者发病年龄晚，病情进展快，5 年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更 为明显，且绝大多数无家族史。据报道，MSA-C 大约占 ILOCA 的 30％。其他的包括遗传性和非遗传性（炎症、感染、CJD、中毒、代谢以及影像学提示有脑结构损害的疾病等），需要借助基因、血和脑脊液生化检查等进行鉴别。 MSA-P 亚型应与原发性帕金森病（PD）或其他帕金森综合征，如进行性核上性眼肌麻痹（PSP）、皮质基底节变性（ CBD） 相鉴别。MSA-P 亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍。PSP 可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；CBD 可出现严重的认知功能障碍，并有异己手（肢）综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛。 自主神经功能障碍是本病诊断的重要参考依据，但是也经常导致误诊。在生前诊断 MSA 后经病理排除的病例中，病理诊断包括路易体痴呆、帕金森病和进行性核上性麻痹，提示自主神经功能障碍的普遍性和非特异性。 治疗 目前没有特异性的治疗手段，主要是对症治疗，如抗帕金森病药物、升