多灶性运动神经病诊疗指南【2019版】.docx

74.多灶性运动神经病 概述 多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）是一种发病机制尚未完全明确的多发单神经病变。目前发现与免疫机制介导的周围神经郎飞结处神经兴奋传导受阻，从而引起周围神经功能和结构异常相关。临床特征为隐袭起病， 阶段性加重或逐渐进展，也可有长时间的稳定，早期上肢神经受累多见，表现为不对称性肢体远端为主的无力、萎缩，无客观感觉障碍。该病病程相对良性，但随着病情的进展，最终可导致肌肉无力萎缩而致残。 病因和流行病学 发病机制尚不明确。1/3～2/3 的患者发现 IgM 型抗神经节苷脂（GM1）抗体阳性，推测与抗体攻击郎飞结及结旁结构相关。国内外均缺乏准确患病率报道， 估计为 0.3/100000～3/100000。男性患病率约为女性 3 倍（2.7:1），儿童极少发病。 临床表现 隐袭起病。缓慢发展或阶段性进展，可有长时间的稳定期。任何年龄均可发病，多于 50 岁前起病（20～70 岁）。临床主要表现为多发性单神经病，不对称性上肢远端起病较常见，早期以单侧上肢某一根或多根神经受累多见，表现为相应神经支配区域的肌肉无力，远端为主，可伴有痉挛或束颤。随着病情发展，可以出现肌肉萎缩；病程较长者，可有多个肢体的多根神经受累，受累神经的不对称性可不明显，而呈现为类似多发性周围神经病的分布。患者可有轻微感觉异常的主诉，但缺乏客观感觉受累的体征，病程后期部分患者也可出现部分感觉神经受累。脑神经通常不受累。无上运动神经元受累体征。 辅助检查 实验室检查①血和脑脊液抗神经节苷脂抗体（GM1）IgM 阳性，可见于 1/3～2/3 的患者。②脑脊液白细胞正常，蛋白可有升高或正常，一般不超过 1g/L。 ③对于多发性单神经病的患者，通常需要进行多种化验检查，如血沉、ANCA、 ANA、ENA、甲状腺功能、ACE 以及肿瘤筛查排除其他疾病。 肌电图检测 运动神经传导测定：可见运动神经部分传导阻滞，上肢神经受累多见；远端复合肌肉动作电位波幅可以正常或减低；跨越传导阻滞部位的运动传导速度可以减低。传导阻滞的电生理诊断标准为：①肯定的运动传导阻滞，常规神经节段测定时，近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥50％，负相波时限增宽≤ 30％。②可能的运动传导阻滞，在上肢常规神经节段测定时，近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥30％，负相波时限增宽≤30％；或近端与远端比较负相波波幅或面积下降≥50％，负相波时限增宽＞30％。 感觉神经传导测定通常正常，包括跨运动传导阻滞部位的感觉传导也正常。 针极肌电图可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽，波幅增高， 募集减少；可存在同一肢体不同神经支配肌肉针电极检测正常与异常并存现象。 影像学检查 影像学检查可作为电生理测定的补充。在部分患者，周围神经磁共振平扫和增强检查可见神经增粗，长 T2 信号以及局限性增强；高频神经超声检测也可见局灶性神经增粗的表现。 诊断 诊断依靠临床表现、神经系统查体、实验室检查、神经电生理和神经影像学检测。隐袭起病，缓慢或阶段性进展的双侧肢体远端不对称无力萎缩患者，结合神经系统查体发现至少有 2 根神经受累，早期上肢受累多见，表现为不对称性肢体无力，随病情发展可出现肌肉萎缩，无客观的感觉异常体征。运动神经传导测定，在非嵌压部位，至少 2 根神经或 1 根神经的两个节段出现运动神经部分传导阻滞，相应部位的感觉神经传导正常。血清或脑脊液 GM1 抗体阳性，IVIG 治疗有效等均可支持诊断（表 74-1）。 表 74-1 MMN 临床诊断标准 MMN 诊断必须满足的两条核心标准： 缓慢进展或逐步进展的局灶性不对称性肢体无力（即至少有 2 条运动神经支 配区受累），病程超过 1 个月。如果症状和体征仅存在于 1 条神经的支配区，只能做出疑诊。 除下肢振动觉轻微异常外，没有客观的感觉异常。 支持性临床标准： 以上肢受累为主； 受累肢体的腱反射减退或消失； 脑神经不受累； 受累肢体存在痛性痉挛和肌束颤动； 免疫调节治疗有效。 排除标准： 上运动神经元体征； 明显的延髓受累； 下肢的感觉受损比振动觉轻微缺失更明显； 起病初期即发展为弥漫性对称性无力。 欧洲神经病学学会/周围神经学会（European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society，EFNS/PNS）2010 版诊断标准 应注意与各种原因导致的多发单神经病进行鉴别，包括鉴别嵌压性周围神经病、结缔组织病相关多发单神经病、占位性病变如肿瘤、结节病所致周围神经病， 尤其需要鉴别一些同样伴有传导阻滞的周围神经病，例如 CIDP 及其变异型Lewis-Summer 综合征、遗传压迫易感性周围神经病等。 在运动神经元病早期，以下