台湾地区医疗保险药品支付价格调整体系研究（上）.pdf

台湾地区医疗保险药品支付价格调整体系研究（台湾地区医疗保险药品支付价格调整体系研究 （上上）） 台湾地区医疗保险药品支付价格调整体系研究台湾地区医疗保险药品支付价格调整体系研究 （（上上）） 2017年 10月 13 日 摘要：摘要：2015 年5 月，国家发改委等 7部委共同发布《关于印发推进药品价格改革意见的通 摘要摘要：： 知》，实现“最高零售限价”向“医保支付标准”的转变。但目前对于药品支付标准价格 调整研究欠缺。我国台湾地区从 1999 年开始进行定期的药价调查以及相应的调整工作， 形成目前以创新程度为基础药品分类、总额控费与个体调价相结合的定期药品支付价格调 整体系，且成效显著。通过分析台湾地区药品支付价格调整体系，为我们构建药品支付标 准价格调整体系提供借鉴。 关键词：关键词：台湾地区，医疗保险，药品支付价格，支付标准调整机制 关键词关键词：： 本文系 2015 年度国家社科基金重大项目(第二批)《我国创新药物政策环境研究》(批准号： 15ZDB167)支持。本文通讯作者：邵蓉。 2015年 5月，国家发改委等 7 部委共同发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》， 实现“最高零售限价”向“医保支付标准”的转变。截至 2016 年底，国家先后开展 11个 省级综合医改试点，200多个试点城市，医保支付标准改革工作逐步转向系统配套、全面 推进，形成的一批典型经验和做法，为全国药品支付标准价格制定提供了实践基础。但改 革至今，各个试点对于药品支付标准价格调整的具体规则鲜有涉及。目前学者大多对药品 支付标准的价格制定进行研究，对我国药品支付标准的价格调整研究存在欠缺。而我国台 湾地区具有完善的药品支付价格调整法律体系，研究台湾地区药品支付价格调整体系，对 我们具有一定的借鉴意义。 一、一、台湾地区医疗保险药品支付体系概述台湾地区医疗保险药品支付体系概述 一一、、台湾地区医疗保险药品支付体系概述台湾地区医疗保险药品支付体系概述 (一)台湾地区医疗保险制度 台湾地区自 2013 年1 月1日开始实施“二代健保”。作为一种强制性的社会保险，通过 一定强制力实现“全民健保”。根据《2016-2017“全民健康”保险简介》，截至 2016年 6 月底，参加“二代健保”的总人数约有 2372 万人，纳保率已达 99.6%。目前主要实施总 额预算和按量计酬相结合的方式，并辅以住院诊断关联群(DRGs)家庭医师整合照护、论质 计酬、论人计酬等支付方式(王丽莉等，2015)。与上世纪 50年代的“多种健康保险”以 及 1995 年开始的“一代健保”相比，“二代健保”保险种类由之前的多种变为现在的一 种保险，覆盖率近 100%，由之前民众自愿购买变为现在的强制保险；由之前单一的以个人 薪资为基础的一般保险费，变为现在一般保险费用与补充保险相互结合的方式，如表 1(林 姗姗，2011；沈惠平，2010；林姗姗，2012；翟方明等，2014)。 表 1 台湾地区医疗保险制度改革历史演进与比较 时期 健保名称 健保特点 保险种类 覆盖率 自愿程度 保险费征收 1950年-1995 年 多种健康保险 13 59% 自愿参与 以个人薪资为基础 1995年-2013 年 一代全民健保 1 99% 强制性 以个人薪资为基础 2013年-今 二代全民健保 1 99% 强制性 一般保险费+补充保险费 (二)台湾地区药品支付制度 台湾地区药品支付制度，包括药品支付标准的价格制定以及调整。根据药品创新程度、临 床疗效以及药品质量等多项因素对药品进行分类，然后进行各类药品支付标准的价格制定。 通过市场实际交易价格调查，采用总额控费与个体调价相结合的方式，实现药品支付标准 的价格调整，以逐步缩小药品价差或接近市场实际交易价格。 台湾地区在“全民健保”实施之前，按照医院药品进价加成申报的费用进行支付；在“全 民健保”初期，通过内部审定确定健保支付价格；药品支付标准实施之后，按照支付标准 支付并定期调整。药品支付制度得以逐步完善，实现了药品价格支付从医院药品进价加成 到药品支付价格基准分类定价及分组分类调整的跨越，其改革大致分为五个阶段，详见表 2。