感染性休克治新进展精选文档.pptVIP

组织氧饱和度（ StO 2 ） ? 正常值（ 86 ± 6 ） % ? 反映局部组织氧代谢状况 ? 检测方法 ? 静态检测 ? 动态监测（血管阻断） ? 影响因素 ? 组织水肿程度 ? 探头大小 ? 肌肉活动（如镇静） 组织氧饱和度（ StO 2 ） ? 感染性休克患者 StO 2 斜率更低 ? StO 2 斜率是预测感染性休克患者死亡的 良好指标 血乳酸 ? 严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加 ? 血乳酸＞ 4mmol/L ，病死率高达 80% ? 乳酸升高不完全等同于组织缺氧 ? 动态监测血乳酸浓度变化或计算 血乳酸清除率 ? 感染性休克患者复苏 6 小时内乳酸清除率（ 早期 乳酸清除率 ） ≥ 10% ，病死率降低（ 15% v 43% ） 休克乳酸 应激乳酸 丙酮酸脱氢酶 ↓ 儿茶酚胺途径 肝功能 ↓ 局部组织氧代谢 ? 胃肠道缺血发生最早，恢复最迟 ? 胃肠道黏膜 pHi 和 PgCO 2 —— 反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标 ? 复苏后 24 小时内 pHi 持续低水平 —— 预后不良 局部组织氧代谢 局部组织氧代谢 ? 舌下 PCO 2 与胃肠道黏膜 pHi 有很好的相关性 ? 了解局部组织灌注水平的新指标 OPS 和 SDF ? 正交偏振光谱成像技术（ orthogonal polarization spectral imaging ， OPS ） ? 侧流暗视野显微镜（ sidestream darkfield microscopy ， SDF ） ? 直接用于活体微循环观察 ? 半定量分析计算 小血管密度、灌注小血管密度、灌注 血管比例 → 微循环血流指数、不均质指数 ? 舌下微循环可反映肠道微循环灌注 OPS 和 SDF 正常人 感染性休克患者 OPS 和 SDF ? 局限性 ? 准确性取决于检查者的良好的培训和经验积累 ? 受腹内压增高、机械通气、舌运动和分泌物等 影响 ? 不能实时监测灌注血管密度 七、治疗 早期复苏 ? 一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复 苏，而不是在转入 ICU 后进行 ? 目标：保证足够的组织灌注 ? 6 小时 内达复苏目标 EGDT (Early Goal-Directed Therapy) ? EGDT 明显减少严重感染 / 感染性休克病人的 死亡率 早期复苏 6 小时内复苏目标 ? CVP 8~12 mmHg 机械通气 CVP 12~15 mmHg ? MAP ≥65mmHg ? 尿量 ≥0.5ml/kg/h ? ScvO 2 ≥ 70% SvO 2 ≥ 65% 早期复苏 ? 如果在早期复苏 6 小时中，通过应用晶体液、 胶体液、血管活性药物等， CVP 已经达标， 但 ScvO 2 和 SvO 2 值没有达标 ? 输注红细胞 ? Hct ≥ 30% ? 输注 多巴酚丁胺 ( ? 20 ? g/kg/min) 病原学诊断 ? 在使用抗生素之前进行细菌培养 ? 血培养：为了更好地识别病原菌，至少要获得 两份血培养 ? 至少一份来自外周静脉 ? 另一份经留置导管的血管内抽取（导管留置时间＞ 48 小时） ? 其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等 ? 尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶 抗生素治疗 ? 确认严重感染并进行适当培养后，应在 第 1 小时内 开始静脉抗生素治疗 ? 进行抗生素应用之前留取合适的标本，但 不能为留取标本而延误抗生素的使用 ? 早期经验性抗感染治疗 ? 应使用一种或多种广谱抗生素，作用覆盖可能 的病原体 ( 细菌或真菌 ) ? 要有足够的药物浓度以渗透可疑病灶部位 ? 抗生素选择：病史、基础疾病、临床表现、社 区和医院的微生物药敏情况 抗生素治疗 ? 每天评价抗生素治疗方案，以达最佳疗效， 并防止产生细菌耐药，减少药物毒性降低 医疗费用 ? 假单胞菌感染：联合治疗 ? 中性粒细胞减少：联合治疗，持续至中性 粒细胞减少缓解 抗生素治疗 ? 对重症感染患者进行经验性治疗时，联合 治疗不超过 3~5 天，一旦找到敏感病原应选 择敏感的单一治疗 ? 抗生素疗程一般为 7~10 天，但对于治疗反 应慢，感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 的患者，应适当延长疗程 ? 如患者现有临床症状确定为非感染性因素 引起，应迅速停止抗生素治疗 感染灶控制 ? 寻找并控制感染灶 ? 采取能控制感染灶而对病人生理干扰最小 的措施 ? 如确认致病原因是可进行病灶控制的感染 灶，初始复苏之后应尽快实施病灶控制措 施 ? 进行充分复苏后才能实施病灶控制措施 感染灶控制 ? 如致病原因可能是血管通路装置，应在建立其它 血管通路后迅速予以拔除 ? 血管通路装置是导致大多数医源性血流感染的病 源 ? 如果病人发生了原因不明的全身性感染，可保留 血管通路装置直